Осложнения при ингаляционном наркозе и их профилактика.
Эти осложнения можно разделить на две группы: 1) осложнения во время проведения наркоза; 2) осложнения в посленаркозовом периоде.
Осложнения во время наркоза могут возникнуть в результате неправильной техники проведения наркоза, неисправности аппаратуры, тяжелого состояния больного. В этих случаях может наступить асфиксия и остановка сердца. Причинные моменты и лечебные мероприятия описаны в главе, посвященной реаниматологии.
В посленаркозном периоде могут наблюдаться различные осложнения.
Осложнения со стороны органов дыхания (воспаление, ателектазы, бронхиты) встречаются чаще после эфирного наркоза. Большое значение для профилактики этих осложнений имеет активное ведение больных в послеоперационном периоде (лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, активное откашливание мокроты), а также применение антибиотиков и сульфаниламидов.
Нарушения деятельности сердца чаще наблюдаются после применения циклопропана и эфира вследствие их токсического действия. Может развиться острая сердечная недостаточность, которая иногда приводит к смерти больного. Профилактика: введение сердечных средств и уменьшение потребления наркотического вещества путем применения более совершенного вида наркоза.
Осложнения со стороны печени чаще возникают после применения эфира и хлороформа и выражаются в функциональных расстройствах, но могут наблюдаться жировое перерождение и острая желтая атрофия. Профилактика: за счет применения миорелаксантов сократить расход наркотического вещества.
Осложнения со стороны почек нередко выражаются в виде олигурии и альбуминурии. Увеличивается относительная плотность мочи, появляются лейкоциты и эритроциты. Обычно эти явления быстро проходят и специальных методов лечения не требуется.
Что касается обмена веществ, то наиболее часто нарушается углеводный обмен, вследствие чего развивается ацидоз. Клинически ацидоз проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, бессонницей. В тяжелых случаях отмечаются спутанность сознания, бред, может развиться кома. Для точного определения ацидоза необходимо щелочно-кислотное состояние. Для этой цели в настоящее время используют аппараты «Микро-Аструп» или «АЗИВ». Для лечения ацидоза применяют бикарбонат натрия, глюкозу с инсулином. Другим осложнением является нарушение водно-солевого обмена, приводящее к обезвоживанию организма и гипохлоремии- При нарушении водно-солевого обмена необходимо следить за количеством выделяемой мочи и концентрацией в ней хлорида натрия. Необходимо вводить большое количество жидкостей, поваренной соли, физиологического раствора.
Параличи периферических нервов могут возникнуть в результате механической травмы того или иного нервного ствола во время наркоза и более редко вследствие токсического действия наркотического вещества на центральную нервную систему. Чаще наблюдаются параличи плечевого сплетения или отдельных нервов верхней конечности (лучевого, локтевого, срединного), что объясняется растяжением их при отведении рук во время наркоза или сдавлением нервного ствола между краем операционного стола и костью. Небольшие параличи быстро проходят. При более тяжелых параличах применяется специальное лечение: прозерин, дибазол, электропроцедуры.
Показания и противопоказания к ингаляционному наркозу. В настоящее время показания к ингаляционному наркозу значительно расширены. Под ингаляционным наркозом выполняются все сложные оперативные вмешательства и ряд более мелких операций. Однако по возможности операцию нужно проводить под местной анестезией.
Противопоказания к ингаляционному наркозу делятся на абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями считаются те, при которых может наступить смерть от наркоза. К относительным противопоказаниям относятся те, при которых могут наблюдаться осложнения. Абсолютные противопоказания: 1) заболевания сердечнососудистой системы в стадии декомпенсации, выраженная гипертоническая болезнь, не поддающаяся медикаментозной терапии, значительная гипотония, связанная с шоком, коллапсом, острой анемией, интоксикацией; 2) заболевания органов дыхания с выраженной легочной недостаточностью — острая пневмония, распространенные бронхоэктазы, тяжелая форма туберкулеза и т. д.; 3) заболевания печени с резким нарушением ее функции — цирроз, гепатит и др.; 4) заболевания почек с нарушением функции— нефрозы, нефриты и др.; 5) тяжелое нарушение обмена веществ — диабет и др.; 6) тяжелые степени кахексии и анемии; 7) заболевания с выраженным повышением внутричерепного давления — опухоли и др.
Относительными противопоказаниями к наркозу являются перечисленные выше заболевания, но при менее выраженных функциональных нарушениях.
Подготовка больного к наркозу совпадает с общей подготовкой к операции (см. главу IV). Особенностью является медикаментозная подготовка, или премедикация. Премеди-кация делится на вечернюю (накануне операции) и утреннюю (в день операции). Цель премедикации — успокоить больного и улучшить течение наркоза.
Для вечерней премедикации используют снотворные (барба-мил, этаминал-натрий, ноксирон и др.), анальгетики (промедол, омнопон), нейроплегические и противогистаминные препараты (атропин, аминазин, димедрол, пипольфен), аналептики (кордиамин, лобелии, прозерин, цититон) и транквилизаторы (мемпро-тон, триоксазин, седуксен, элениум и др.).
Для утренней премедикации обычно используют анальгетики, нейроплегические и противогистаминные препараты. Назначение премедикации строго индивидуально.
При проведении премедикации анестезиолог по часам расписывает введение того или иного препарата. Задача медицинской сестры заключается в четком выполнении этих указаний. Но если при проведении мероприятий в состоянии больного возникают нарушения, медицинская сестра обязана сообщить об этом дежурному врачу-
Техника ведения наркоза с помощью маски и аппаратов. При масочном методе можно использовать эфир, хлороформ и для кратковременного наркоза хлорэтил.
Во избежание ожога нос, щеки и подбородок смазывают вазелином. Съемные зубные протезы перед операцией удаляют. При наркозе масками Эсмарха и Шиммельбуша марлю, прикрывающую металлический каркас, вначале пропитывают соответствующим веществом и постепенно приближают к лицу больного, чтобы он привык к запаху наркотического вещества, в противном случае возникают удушье и кашель. После того как маска окончательно наложена на лицо больного, ее обертывают вокруг полотенцем для уменьшения потери наркотического вещества и последнее капают на маску сверху. Периодически маску поднимают или под нее подводят шланг от подушки с кислородом, чтобы улучшить условия дыхания.
Пользуясь масочными методами наркоза, необходимо помнить о западении языка. Для предупреждения этого нижнюю челюсть руками выдвигают вперед или в рот вводят воздуховод, поддерживающий корень языка.
Масочные виды наркоза в современной медицине почти не используют. В тех случаях, когда срочное оперативное вмешательство проводится при отсутствии специальной наркозной аппаратуры, масочный вид наркоза может оказаться методом выбора.
При аппаратном наркозе предварительно производят подготовку аппарата: 1) аппарат заземляют; 2) абсорбер заполняют свежей натронной известью на 2/з объема (на 3—4 ч работы); 3) в нерабочем состоянии перекрывают абсорбер, чтобы исключить поглощение углекислоты из окружающего воздуха; 4) в эфирницу наливают один флакон эфира (100 мл) и присоединяют к аппарату; 5) по показанию манометра определяют наличие кислорода в баллоне; 6) проверяют герметичность системы.
Если наркоз будет проводиться другими наркотическими веществами или их комбинацией, к наркозному аппарату присоединяют соответствующие баллоны.
Для наркоза необходимо: 1) пустить кислород, 2) открыть абсорбер, 3) надеть на больного маску, 4) открыть регулятор кислорода на дозиметр до уровня I и установить клапан на маске так, чтобы соединить ее с системой аппарата; 5) нажать на кнопку «экстренная подача кислорода» и заполнить им мешок, 6) открыть эфирницу, обеспечив поступление в систему кислорода в смеси с парами эфира; стрелка датчика эфира перемещается от 0 до 1. Если наркоз производится другими наркотическими веществами, следует произвести их подключение и дозирование.
После окончания наркоза маски и шланги снимают, промывают снаружи и внутри теплой водой с мылом и просушивают.
Для наркоза у изголовья операционного стола размещают наркозный аппарат, электроотсос (для аспирации содержимого ротовой полости и эндотрахеальной трубки), наркозный столик и другую вспомогательную аппаратуру.
На наркозном столике раскладывают эндотрахеальные трубки, роторасширитель, языкодержатель, воздуховод, ножницы, ларингоскоп, банки со стерильными шариками и салфетками и необходимые медикаменты (барбитураты, миорелаксанты и др.).
При сложных операциях приходится развертывать еще один столик, где необходимо разложить материалы и инструменты для венесекции, переливания крови и т. д.
Интубационный наркоз. При помощи современной наркозной аппаратуры можно осуществить более совершенный вид наркоза — методом интубации. Для этой цели при помощи ларингоскопа в трахею вводят интубационную трубку. Предварительно перед интубацией больного усыпляют при помощи маски или внутривенного введения гексенала, тиопентала или самбревина. Для расслабления скелетной мускулатуры вводят миорелаксанты (см. ниже).
Для выполнения интубации больному запрокидывают голову и открывают рот. Ларингоскопом оттесняют корень языка и надгортанник вперед и кверху. Интубационную трубку вводят в трахею между голосовыми связками. В манжетку на интубационной трубке вводят воздух или ротовую полость, тампонируют бинтом. Наружный конец трубки присоединяют к наркозному аппарату и продолжают наркоз. После этого переходят на управляемое дыхание (см. ниже). После окончания наркоза, когда у больного появляется самостоятельное дыхание, трубку удаляют.
Эндотрахеальные трубки промывают таким же образом, как и маски, а затем погружают в кипящую воду на 2 мин, в 70° спирт на 2 ч или раствор диоцида 1:5000 на 30 мин. После просушки их хранят в барабанах. Клинок ларингоскопа и переходник обмывают водой с мылом, затем протирают спиртом.
Преимущества интубационного наркоза перед масочным состоят в следующем: 1) устраняется опасность закупорки дыхательных путей вследствие западения языка, надгортанника, аспирации инородных тел (рвотные массы, зубные протезы и т. д.); скапливающиеся в бронхах слизь, кровь, гной и пр. легко удаляются при помощи специального катетера, подключенного к злектроотсосу; 2) обеспечивается более точная дозировка наркотического вещества и сокращается его расход; 3) при операциях с нарушением газообмена можно производить «управляемое» дыхание; 4) наркотическое вещество вводится с кислородом под давлением, что обеспечивает оптимальное насыщение организма кислородом; 5) ликвидируется опасность нарушения дыхания из-за ларингоспазма; 6) уменьшается «вредное» пространство; 7) можно более успешно регулировать основные функции организма.
К недостаткам относится сложность выполнения. Интубационный наркоз должен проводиться опытным анестезиологом.
Газовый наркоз. В отличие от жидких наркотических веществ (эфир, хлороформ и др.) действие газообразных отличается быстрым наступлением сна и быстрым пробуждением. Это объясняется их высокой диффузионной способностью, быстрым насыщением крови и тканей. В организме газовые наркотики не разлагаются, не вступают в соединение с клетками организма, выделяются в неизмененном виде, не действуют на паренхиматозные органы. В связи с этим газовый наркоз может применяться у больных, которым другие виды наркоза противопоказаны.
Газовый наркоз проводится масочным аппаратным или инту-бационным методом. Чаще применяются закись азота и циклопропан с кислородом.
В клиническом течении наркоза закисью азота отмечаются те же стадии, что и при эфире, но имеются некоторые особенности: I стадия появляется быстро и длится 1—2 мин, чувства удушья нет, появляется опьянение, сопровождающееся эйфорией («веселящий» газ); II стадия обычно выражена плохо; III стадия наступает через 5—10 мин, но при ней не наступает достаточного расслабления мышц, поэтому закись азота чаще применяется с другими наркотиками (эфир, барбитураты и др.) и мышечными релаксантами.
Из осложнений может развиться гипоксия, поэтому необходимо иметь достаточное количество кислорода.
Наркоз- циклопропаном протекает почти так же, как при использовании закиси азота. Дается также с кислородом. Концентрация 3—5% вызывает анальгезию и потерю сознания. 10—13% —поверхностный наркоз, 20—25% —хирургическую фазу наркоза. При повышении концентрации может наступить паралич дыхательного центра, поэтому в аппаратах необходимо иметь счетчик, непрерывно указывающий концентрацию циклопропана во вдыхаемой больным смеси. Другим отрицательным свойством является способность даже в обычной концентрации вызывать фибрилляцию желудочков сердца- В связи с этим циклопропан противопоказан при заболеваниях сердца. Лучше применять его с другими наркотиками. Чаще используется смесь Шейна — Ашмана: 11,7% циклопропана, 58,9% кислорода и 29,4% закиси азота. Циклопропан в смеси с воздухом или кислородом может взрываться-
|