ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Понятие о боли и обезболивании
Каждый человек хотя бы один раз испытал чувство боли. Это мучительное ощущение знакомо каждому, оно не нуждается в словесном определении, дать которое весьма трудно. Чувство боли выработалось в процессе эволюции как сигнал о грозящей опасности. В этом смысле боль играет положительную роль. Чув­ство боли заставляет организм сосредоточить силы на устранении причины боли.

Восприятие боли связано с наличием нервных окончаний в различных морфологических структурах организма. Особенно богаты ими эктодермальные ткани (кожа, роговица, зубы), сли­зистые оболочки, париетальные брюшина и плевра, надкостница, стенки кровеносных сосудов. Любое сильное воздействие ведет к денатурации цитоплазмы, при этом в клетках освобождают­ся Н-вещества (гистамин, ацетилхолин, гистаминоподобные ве­щества и некоторые производные ксантина), которые вызывают прямое или косвенное возбуждение болевых рецепторов. От нерв­ных окончаний боль проводится по нервным волокнам в спинной мозг. Поднимаясь кверху по спинному мозгу, болевые импульсы поступают в кору головного мозга.
Боль, как правило, возникает вместе с другими ощущениями. Ощущения могут взаимно влиять друг на друга, усиливая или ослабляя эффект. И. П. Павловым доказано, что чувство боли можно снять другим сильным раздражителем (пищевой, половой и т. п.). Необходимо учесть, что ощущение боли зависит от исход­ного состояния коры головного мозга. При ожидании боли она выраженнее. При угнетении коры головного мозга боль незначи­тельна, а иногда может отсутствовать. В состоянии аффекта (на­пример, в бою) боль при ранении также может отсутствовать.
При ощущении боли организм не остается безучастным. На­блюдается ответная реакция со стороны психической сферы и анимальной нервной системы (напряжение скелетных мышц, оборонительная и голосовая реакции), изменение сосудистого тонуса и работы сердца и др. Суммарно эти изменения могут привести к развитию болевого шока.
В настоящее время ни одна операция не проводится без пред­варительного снятия болей. С этой целью применяется обезболи­вание. Под обезболиванием понимают совокупность мероприятии, применяемых с целью выключения болевых ощущений. Используются следующие виды обезболивания: 1) общее обезболивание, вызываемое вдыханием специальных наркоти­ческих средств (эфир, закись азота, и т. д.), введением специаль­ных препаратов внутривенно или через прямую кишку (теопен-тал-натрий, гексенал, нарколан и т. д.); 2) местная анестезия, когда выключение болевых ощущений производится только в зоне операционных действий и вызывается введением специаль­ных веществ (новокаин, совкаин, тримекаин и т. д.); 3) смешан­ные и комбинированные виды обезболивания (общее обезболива­ние путем ингаляции различных наркотических веществ, ингаля­ция и внутривенное введение препаратов, общее обезболивание и местная анестезия и т.д.). Борьбой с болью и ее последствиями занимается анестезиология.
На долю анестезиологии приходится не только обезболивание, но и управление некоторыми функциями организма во время оперативного вмешательства и в ранние сроки послеоперацион­ного периода.
Врачи, занимающиеся этой отраслью медицинской науки, называются анестезиологами, средний медицинский пер­сонал— анестезистами. Помимо технической части ведения современного наркоза, анестезиологи должны знать нормальную и патологическую физиологию, биохимию и фармакологию.
Местную анестезию выполняет оперирующий хирург. Анесте­зиолог при этом контролирует общее состояние больного.
В послеоперационном периоде или же при поступлении боль­ного в тяжелом состоянии после травмы, отравления и т. д. возникает необходимость в специальных мероприятиях по выве­дению больного из тяжелого состояния и клинической смерти. Наука, изучающая эти вопросы, называется реаниматоло-г и е й, а врач — реаниматологом. В практике часто анесте­зиологией и реаниматологией занимается одно и то же лицо — анестезиолог-реаниматолог.
В крупных лечебных учреждениях для этой цели выделяется специальная служба — реанимационное отделение. В отделении работают анестезиологи-реаниматологи, сестры-анестезисты, младший медицинский персонал. Отделение оснащается специ­альной аппаратурой и медикаментозными средствами.
История обезболивания
Хирургические операции выполняют с древних времен, но обезболивание в его современном понимании появилось только в середине XIX столетия. До появления современного обезболи­вания для избавления больного от мучительной боли во время операции прибегали к различным методам: вызывали потерю со­знания, применяли механическое сдавливание нервных стволов, местно прикладывали снег или лед.
В древнем Египте, Китае, Греции, Риме применяли корень мандрагоры, дурман, индийскую коноплю, экстракты белладон­ны, алкоголь, опий, цикуту и др. Эти вещества употребляли внутрь в виде настоев, отваров, втирали в кожу, а также вводили с помощью клизм и так называемых наркозных губок. Но эти виды обезболивания давали только частичное уменьшение боли и часто вызывали тяжелые осложнения.
Лишь применение эфира, хлороформа и закиси азота дало возможность оперировать безболезненно. В 1844 г. зубной врач Уэльс предложил в качестве анестезирующего вещества закись азота, в 1848 г. Мортон — эфир, в 1847 г. Симпсон — хлороформ.
Первая операция под эфирным наркозом — удаление опухо­ли подчелюстной области — произведена Уорреном 16 октября 1846 г.
В России впервые эфир для наркоза на поле боя применил Н. И. Пирогов в 1847 г. при осаде аула Салты на Кавказе. Им были экспериментально разработаны эндотрахеальный, внутри­венный и прямокишечный виды наркоза, а также оригинальная теория эфирного наркоза.
В 1902 г. в эксперименте Н. П. Кравковым и в 1909 г. в кли­нике С. П. Федоровым был применен внутривенный нар­коз гедоналом, который получил название русского ме­тода.
Наряду с разработкой общего обезболивания появились ори­гинальные методы местного обезболивания. Для местной анесте­зии русский ученый Анреп в 1879 г. предложил кокаин, на­шедший широкое применение при обезболивании слизистых оболочек- В 1905 г. Эйнхорн рекомендовал новокаин, который широко используется и в настоящее время. В 1889 г. немецкий хирург Вир предложил спинномозговую анестезию: после введения в спинномозговой канал обезболивающего веще­ства наступает полное обезболивание нижней половины туловища и нижних конечностей.
А. В. Вишневский предложил и широко внедрил в клиниче­скую практику местную анестезию методом ползучего инфильтрата и футлярной анестезии.
Из местных видов обезболивания разрабатываются провод­никовая анестезия (Куленкампф), перидуральная (Долиотти) и другие виды местного обезболивания.
В настоящее время с целью снижения дозы наркотического вещества (эфир, хлороформ и др.) стали перед наркозом приме­нять морфин, скополамин, препараты барбитуровой кислоты, фентанил и др. Появились смешанные и комбинированные виды наркоза. При этих видах обезболивания широкое распростране­ние нашли так называемые мышечные релаксанты (ку-рареподобные препараты), которые снимают тонус скелетной мускулатуры, что позволяет осуществлять интубацию и перево­дить больного на управляемое дыхание. Управляемое дыхание позволяет уменьшить опасность наркоза и производить сложные оперативные вмешательства.
При операциях на сердце и сосудах применяются методы искусственного кровообращения, искусственной гипотермии.
Общее обезболивание (наркоз)
Под общим обезболиванием понимается состояние глубокого торможения центральной нервной системы, вызываемое приме­нением искусственных средств и проявляющееся последователь­ным выключением сознания, всех видов чувствительности, рас­слаблением скелетных мышц и угасанием рефлексов.
Во время наркоза сохраняется функция продолговатого мозга (центры дыхания, сосудодвигательный). При дальнейшем углуб­лении действия наркотических веществ может наступить пара­лич и этих центров, что приведет к смерти наркотизируемого.
Виды наркоза. В зависимости от путей введения наркотичес­кого вещества различают ингаляционное и неингаляци­онное общее обезболивание.
Под ингаляционным наркозом понимается такой вид общего обезболивания, при котором наркотическое вещество вводится через дыхательные пути. К неингаляционным наркозам относит­ся внутривенный, прямокишечный, подкожный.
В зависимости от глубины наркотического сна наркоз может быть поверхностным и глубоким.
В зависимости от того, вводится ли одно наркотическое ве­щество или их смесь, различают: чистый наркоз, когда дается одно вещество (закись азота, эфир, фторотан и т. д-), смешанный наркоз, когда применяются смеси этих ве­ществ, комбинированный наркоз, когда комбинируют­ся не только наркотические вещества, но и пути их введения. Часто один вид наркоза производится как базисный (основной) наркоз, а продолжают его другим наркотическим веществом.
Ингаляционный наркоз. Данный вид наркоза достигается путем вдыхания (ингаляции) различных наркотических веществ (эфир, фторотан, хлорэтил и др.) или газов (закись азота, циклопропан и др.). Для ингаляции широкое применение нашли следующие наркотические вещества.
Эфир (Aether pro narcosi) — бесцветная, прозрачная жид­кость со своеобразным запахом и жгучим вкусом. Легко воспла­меняется- Пары эфира в смеси с воздухом могут взрываться. Существуют следующие пробы на качество эфира: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно оставаться за­паха; 2) после испарения со стекла не должно оставаться кисло-реагирующего осадка, который при растворении вызывает по­краснение синей лакмусовой бумажки. Выпускается во флаконах оранжевого стекла объемом 100 мл. Хранится в защищенном от света месте, вдали от огня.
Хлороформ (Cloroformium) —прозрачная, бесцветная жид­кость. Разлагается на свету- Выводится из организма главным образом почками. Пробы на чистоту: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха; 2) при смачи­вании синей лакмусовой бумажки хлороформ не должен вызы­вать покраснение. Выпускается во флаконах из оранжевого стекла объемом 50 мл. Хранится в прсхладном месте.
Хлорэтил (Aethylicum chloratum)—очень летучая бес­цветная жидкость со своеобразным запахом. Легко воспламеня­ется. Выпускается в стеклянных ампулах по 20 мл. Хранится в прохладном, защищенном от света месте.
Закись азота (Nitrogenium oxydulatum) — веселящий газ. Хранится в стальных баллонах. Не горит, не имеет запаха. При­меняется в смеси с кислородом, чаще всего из расчета 70—80 %' закиси азота и 30—20% кислорода.
Циклопропан (СзН6)—огнеопасный газ- Может взры­ваться. Хранится в баллонах. Действие наступает быстро. Чаще применяется в комбинации с другими средствами (закись азота, эфир).
Фторотан (флюетан) (Phtorotanum) — бесцветная жид­кость с приятным запахом. Не воспламеняется и не взрывается. Значительно сильнее эфира, но токсичнее. Через 1—2 мин боль­ной теряет сознание, быстро наступает наркоз. Чаще применя­ется с закисью азота. Выпускается во флаконах из оранжевого стекла.
Хранится в прохладном, защищенном от света месте.
Фармакологическое действие наркотических веществ. Механизм действия наркотических веществ пол­ностью еще не выяснен. Большинство ученых считают, что нар­котические вещества парализующе действуют на центральную нервную систему, существует несколько теорий наркоза.
Стадии и уровни н а р коз а- В течение наркоза можно различить определенные стадии и уровни, которые зависят от концентрации и вида наркотического вещества. Ниже описано течение наркоза при использовании эфира, которое является классическим. При применении других наркотиков могут наблю­даться некоторые отклонения в течение наркоза.
I стадия — стадия анальгезии — продолжается 3—4 мин и характеризуется затемнением сознания, исчезновением боле­вой чувствительности. Зрачки реагируют на свет, рефлексы со­хранены, артериальное давление, пульс на исходном уровне. Эту стадию (оглушение — рауш-наркоз) используют для производ­ства небольших операций (вскрытие гнойника), а иногда для болезненных манипуляций-
II стадия — стадия возбуждения — более продолжительна и характеризуется повышенной двигательной реакцией, речевым возбуждением больного (много говорит, не отдавая отчета своим словам). Артериальное давление повышается, пульс учащается, мышечный тонус и рефлексы повышены, дыхание частое неравно­мерное, может возникнуть рвота. Эта стадия напоминает состоя­ние человека в состоянии сильного, алкогольного опьянения. У больных, злоупотребляющих алкоголем, возбуждение прояв­ляется более резко.
III стадия — хирургическая. Обычно наступает через 20 мин в зависимости от наркотического вещества. В этой стадии прово­дятся хирургические операции. Стадия делится на четыре уровня.
Первый уровень (IIIi): сознание полностью утрачено. Отсут­ствует болевая и тактильная чувствительность. Зрачки сужены, но роговичные рефлексы и напряжение мышц сохраняются.
Второй уровень (Ш2): зрачки узкие, роговичный рефлекс сохранен. Мышцы частично расслабляются. На этом уровне существует угроза западения языка.
Третий уровень (Шз): пульс замедляется, артериальное дав­ление снижается, дыхание становится поверхностным. Глазная щель расширяется, роговичный рефлекс исчезает. Мышцы пол­ностью расслабляются.
Четвертый уровень (Ш4): дыхание более поверхностное, зрачки расширены, на свет не реагируют, роговица тусклая. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление прогрессивно снижается. Этот уровень наркоза недопустим, так как может быть смертельный исход.
IV стадия — стадия пробуждения. Все признаки наркоза исчезают в обратном порядке. Стадия продолжается несколько дольше, чем период засыпания.
Маски и аппараты для ингаляционного нарко-з а. За период существования наркоза предложено большое ко­личество масок и аппаратов, от качества и устройства которых во многом зависит течение наркоза. Многие из них в настоящее время в хирургической практике не применяются, а имеют толь­ко историческое значение.
Наиболее простыми по устройству являются маски Эсмарха и Шиммельбуша. Они представляют собой проволочный каркас, который перед операцией обтягивают несколькими слоями марли. Маску накладывают на лицо и капают на нее наркотическое вещество. Маска Садовенко имеет металлический резервуар, наполненный войлоком, куда заливают наркотическое вещество, резиновый мешок для контроля за дыханием и регулятор для подачи наркотического вещества (рис. И).
В настоящее время масочный наркоз применяется редко. Широко используются специальные аппараты: А-27, АН-1, УН-1. УНАП-2, полинаркон и др. (рис. 12). Несмотря на различные конструктивные особенности, все наркозные аппараты состоят из четырех основных блоков (рис. 13): баллона с редуктором, дозиметра, испарителя и дыхательной системы. Баллоны предна­значены для газов, которые находятся под давлением. С целью маркировки баллоны окрашивают в разный цвет: с кислородом — в синий, с закисью азота — в серый, с циклопропаном— в красный.



Для снижения давления газа, подаваемого из баллона к нар­козному аппарату, имеется специальный редуктор. Дозиметр— прибор, показывающий расход газа. В качестве показателя в приборе имеются специальные поплавки, которые, останавливаясь на определенном уровне, показывают количество подаваемого вещества (обычно в литрах в минуту). При помощи специального регулятора можно регулировать объем газа, иду­щего к больному.
Испаритель —прибор для жидких наркотических, веществ (эфир, хлороформ, фторотан). В испарителе жидкое наркотиче­ское вещество превращается в газ. Количество его дозируется обычно в объемных процентах и регулируется специальным приспособлением.
Дыхательная система наркозного аппарата предназначена для обеспечения подачи кислорода и наркотического вещества от аппарата к больному. В дыхательную систему входят гофри­рованные вдыхательные и выдыхательные трубки (шланги), система клапанов, абсорбер (прибор с натронной известью — химическим поглотителем углекислоты), дыхательный мешок, меха типа «гармошка», маска или интубационная трубка и адаптер — переходник от шлангов к маске или интубационной трубке.
Лицевые маски для аппаратного наркоза изготовляются разных размеров с учетом возраста больного с целью создания хорошей герметичности для закрытия рта и носа. Интубационные трубки бывают разных размеров (от № 00 для новорожденных и до № 12 для крупных взрослых людей), однопросветные (для интубации трахеи) и двухпросветные (для раздельной интуба­ции бронхов).

Через шланги кислород в смеси с наркотическими веществами попадает при вдохе в легкие больного, при выдохе — в дыхатель­ный мешок или наружу. При помощи дыхательного мешка или меха можно проводить управляемое или вспомогательное дыха­ние. В настоящее время управляемое дыхание производится с помощью специального аппарата типа РО (регулятор объема) (рис. 14), подключаемого к наркозному аппарату для наркоза. Существуют и комбинированные аппараты, где имеются блоки наркозного и дыхательного аппаратов.
При подаче наркоза при помощи аппаратов применяются четыре вида систем, или контуров.
Открытый контур. Во время наркоза больной вдыхает наркотическое вещество вместе с атмосферным воздухом. Выдох совершается в атмосферу. Преимущество этой системы — отсут­ствие сопротивления выдоху и накопления в системе углекисло­ты. Недостатками являются невозможность точной дозировки наркотического вещества —значительный расход его и загряз­нение им воздуха в операционной.
Полуоткрытый контур. В отличие от предыдущего контура вместо атмосферного воздуха больной вместе с наркоти­ческим веществом вдыхает кислород. Выдыхание происходит также в атмосферу. Преимущества и недостатки те же, что и в предыдущей системе. Но дополнительным преимуществом явля­ется то, что больной дышит кислородом и можно определять дозу наркотизируемого вещества.
Полузакрытый контур. Вдох кислорода и наркотизи­руемого вещества происходит из аппарата, а выдох — частично в атмосферу и частично в дыхательный мешок. Достоинство — более совершенная дозировка наркотизируемого вещества и меньшее загрязнение воздуха операционной, недостаток — уве­личение сопротивления выдоху.