Проведение дифференциального диагноза предусматривает не только установление диагноза заболевания,

но и определе­ние его формы и вида, а в необходимых случаях и локализации патологического процесса. Так, при дифференциальной ди­агностике паховой грыжи, вы должны начать с исключения таких заболеваний, как хронический лимфаденит или увели­чение паховых и бедренных лимфатических узлов другого про­исхождения, наконец, исключить опухоль яичка, простую и со­общающуюся водянку яичка, а также семенного канатика и на основании всего этого доказать, что это грыжа. Затем необходимо будет провести дифференциальный диагноз между бедренной и паховой грыжами. Доказав, что это паховая грыжа, следует дифференцировать прямую и косую грыжи. Наконец, подтвердив диагноз косой паховой грыжи, при возможности нужно попытаться установить, какого она характера - врожденная или приобретенная.

Как правило, эти подробные сведения имеют не только по­знавательное, но и чисто практическое значение, определяющее тактику хирурга, место и вид операционного доступа, характер оперативного вмешательства и другие вопросы лечения. Так, например, тактика при острой динамической непроходимости и острой механической непроходимости кишечника будет совершенно различна. Так же принципиально отличаются тактика при спаечной непроходимости обтурационного харак­тера и тактика при странгуляционной непроходимости. Наконец, имеются существенные различия в тактике при завороте сигмовидной кишки.
Существует и другой способ проведения дифференциального диагноза, при котором врач одновременно посимптомно анализирует сразу все дифференцируемые заболевания. С моей точки зрения, данный способ хорош только для отделений, специализированных по какому-то определенному контингенту больных. В этом случае для профильных больных отделения может быть заранее составлен даже специальный алгоритм дифференциального диагноза.
В качестве примера приведу алгоритм дифференциальной диагностики при артериальной гипертонии, разработанный в нашей клинике около 20 лет назад мною и профессором В. Н. Чернышевым. Этот алгоритм с поправками на исполь­зование новых методов исследования, успешно работает на нас до сих пор.
Каждому понятно, что подвергать подряд всех больных с гипертонией многочисленным, сложным, дорогостоящим, а иногда далеко небезразличным для здоровья больного иссле­дованиям просто невозможно. Да и необходимости в этом нет. Для того, чтобы врачу было легче ориентироваться в тактике обследования того или иного больного с повышенным артериальным давлением и сделать это исследование логически целесообразным, он может воспользоваться предлагаемым нами алгоритмом.
Все больные с артериальной гипертонией разделены нами на 6 условных групп. Первую группу составляют лица, которым любое оперативное лечение вообще противопоказано. Это люди преклонного возраста, дряхлые, больные с необратимыми поражениями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания или паренхиматозных органов. Поскольку даже в случае выявления у таких больных какого-либо заболевания, проте­кающего с высоким артериальным давлением, операция им все равно не может быть выполнена, то прибегать к сложным и далеко небезразличным для здоровья пациента диагностичес­ким процедурам нецелесообразно. У больных этой группы возможна только консервативная терапия.
В основе разделения больных на остальные 5 групп лежит принцип "от явного к скрытому". Под явным подразумевается комплекс таких признаков заболевания, на основании которых врач уже при первой встрече с больным может заподозрить у него наличие какого-то определенного заболевания, вызвав­шего гипертонию. После этого больной может быть отнесен в одну из пяти групп и дальнейшее обследование его должно идти по соответствующему плану. Если на определенном этапе исследования по этому плану предполагаемое заболевание будет исключено и возникает подозрение на наличие другого заболевания, приведшего к гипертонии, то дальнейшее его обследование должно быть продолжено по плану обследования больных, другой группы.
Все больные с гипертонией, которые не попадают в первую инкурабельную группу, и предварительное обследование кото­рых в поликлинике не дает оснований заподозрить какое-то оп­ределенное заболевание, проходят специализированное иссле­дование как больные шестой группы.
Распределение больных по предлагаемым группам следу­ющее: - вторая группа - больные с предполагаемой коарктацией аорты; - третья группа - больные с предполагаемым диагнозом феохромоцитомы; - четвертая группа - больные с признаками заболевания коркового слоя надпочечников; - пятая группа - больные с признаками воспалительных заболеваний почек; - шестая группа - больные с признаками реноваскулярной гипертонии.
Обследование больного внутри каждой группы должно быть построено строго по принципу от " простого к сложному", т.е. до тех пор, пока не будут использованы все простые и безопасные методы исследований, не следует переходить к сложным, хотя и более достоверным методам.
Теперь рассмотрим признаки, на основании которых мы относим больного в ту или иную группу, а также рекомен­дуемый порядок обследования в каждой группе.
Начнем с больных второй группы. Наличия таких признаков коарктации аорты, как существование артериальной гипертонии у молодого человека, ослабление или отсутствие пульсации брюшной аорты и артерий нижних конечностей, резкое снижение артериального давления на сосудах нижних конечностей, уже достаточно, чтобы поставить предположи­тельный диагноз. Он дополнительно подтверждается следую­щими признаками: несоответствие между развитием верхней и нижней половин туловища; пульсацией мягких тканей грудной стенки, ощущаемой пальпаторно; систолическим шумом, выслу­шиваемым в межлопаточной области и проводящимся по ходу аорты, подвздошных, а иногда и бедренных сосудов. Оконча­тельный диагноз обычно может быть установлен после рентгенологического исследования, во время которого удается выявить ряд важных признаков заболевания, в том числе и патогномоничных: отсутствие "пуговицы" аорты и узуры ребер. Наличие перечисленных симптомов уже позволяет определенно решать вопрос о необходимости операции.
Контрастная аортография выполняется нами лишь в случае получения при обычном рентгенологическом исследовании сом­нительных данных. С помощью ее можно подтвердить или окончательно отвергнуть диагноз, дифференцировать коарктацию аорты со стенозирующим аортитом, локализующимся в различных отделах аорты, а также заодно выявить или отвергнуть наличие сужения почечных артерий. Если есть ап­паратура, позволяющая выполнить серию снимков, то сразу непосредственно после аортографии без дополнительного введения контрастного вещества можно получить хорошие нефрограммы, а затем и урограммы.
В третью группу входят больные с предположительным диагнозом феохромоцитомы. Сюда прежде всего отбирают всех больных, у которых заболевание протекает с гипертоническими кризами. Иногда приступы повышения давления развиваются на фоне нормального или умеренно-повышенного артериального давления и протекают, как типичные приступы феохромоцитомы с сердцебиением, озно­бом, обильным потоотделением, чувством онемения конечнос­тей, сильной головной болью и другими признаками. Весьма подозрительным на феохромоцитому бывает сочетание у больного гипертонии с сахарным диабетом. Наконец, если у больного с повышенным артериальным давлением при паль­пации живота обнаруживается опухоль, а ее грубая пальпация приводит к развитию типичного приступа - также нужно думать о феохромоцитоме.
Специальное исследование больных этой группы начинают с проведения так называемых фармакологических проб с гистамином или тропафеном. Из биохимических исследований при феохромоцитоме наиболее ценными нам представляются опре­деления количества катехоламинов в крови и моче, а также исследования основного обмена, углеводного обмена и электро­литов крови.
Если после этих исследований уверенность в существовании феохромоцитомы возрастает, то следует провести ультразвуко­вое исследование (УЗИ), компьютерную томографию или рент­генологическое исследование надпочечников. В качестве пос­леднего мы настойчиво рекомендуем выполнение экскреторной урографии на фоне обширного пневморетроперитонеума, соче­тающегося с обычной томографией. У большинства больных эти исследования подтверждают данные клиники и позволяют установить локализацию опухоли.
В тех же случаях, когда данные фармакологических проб и биохимических исследований не подтверждают наличие феох­ромоцитомы, больных для дальнейшего исследования перево­дят в шестую группу.
В четвертвую группу мы относим лиц с явлениями гиперкортицизма и прежде всего больных с синдромом Иценко-Кушинга. Внешний вид этих больных обычно характе­рен: лунообразное лицо с гиперемированной кожей, выражен­ное общее ожирение при тонких ногах, гирсутизм, угреватая кожа, на туловище, плечах и бедрах видны грубые полосы растяжения. Из анамнеза больных обычно выявляется мышеч­ная слабость, нарушения менструального цикла вплоть до аменорреи у женщин, у мужчин - нарушение половой потенции. Нередко у больных имеются признаки сахарного диабета.
Окончательный диагноз гиперкортицизма основывается на данных таких лабораторных исследований, как определение количества 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов в моче, определение в крови количества сахара, холестерина, калия, натрия, кальция, хлоридов, проведение пробы с сахарной нагрузкой, исследование основного обмена.
При необходимости дифференциации между опухолью и ги­пертрофией коркового слоя надпочечников следует применить пробу с АКТГ или дексаметазоном.
В случае установления у больного характерных для гипер­кортицизма изменений в качестве последнего этапа исследова­ния выполняем УЗИ, компьютерную томографию или пневмо-ретроперитонеографию по описанной ранее методике. С их помощью обычно удается установить, что является причиной гиперфункции надпочечников - опухоль или гиперплазия. При наличии опухоли устанавливается ее локализация. В случае получения отрицательных данных после проведения биохими­ческих тестов больного переводят для дальнейшего обследова­ния в шестую группу.
Среди больных пятой группы с воспалитель­ными заболеваниями почек наиболее часто встречаются лица с хроническим пиелонефритом. В ранних стадиях заболевания гипертония у них носит перемежающийся характер. Позднее, когда артериальное давление становится постоянно повышенным, обращает на себя внимание высокие цифры диастолического давления, наличие ретинопатии, кро­воизлияния в сетчатку. В осадке мочи при исследовании ее по методу Каковского-Аддиса преобладают лейкоциты. Всегда можно обнаружить пиурию, которая отсутствует только при сморщенной почке или блокаде мочеточника. Характерно ускорение СОЭ.
Существенное значение в диагностике одностороннего пиелонефрита имеет исследование почек с помощью так называемых клиренс-методов. Особая роль в распознавании хронического пиелонефрита принадлежит рентгенологическим методам: рет­роградной пиелографии и почечной ангиографии, с помощью которых можно установить патогномоничные признаки заболе­вания. В наиболее трудных случаях диагностики возможно прибегнуть к пункционной биопсии почки, которая позволяет приблизительно в 80% случаев установить правильный диаг­ноз.