Заболевания прямой кишки и ануса
Прямая кишка легко доступна для исследования. В положении больного на корточках, имитируя акт дефекации, у больного можно увидеть выпадение прямой кишки, наружные геморроидальные узлы. Пальцевое исследование проводят в положении больного на боку с приведенными к животу ногами. Для этого надевают перчатку.
Указательный палец обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в прямую кишку. Пальцевое исследование позволяет определить патологическую инфильтрацию прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки, тромбирован-ные внутренние геморроидальные узлы, уплотненные края при трещинах прямой кишки и т. д. Перед проведением инструментального обследования больному тщательно очищают при помощи клизм толстую и прямую кишки. Исследование проводят в коленно-локтевом положении. Ректальное зеркало смазывают вазелином и осторожно вводят на глубину 8—10 см. Осмотр производят при осторожном его извлечении. Много диагностических данных можно получить при ректороманоскопии. Ректоро-маноскоп смазывают вазелином и вводят на глубину 25—30 см.
При помощи баллона в кишку нагнетают воздух и при выведении инструмента осматривают слизистую оболочку кишки. Для осмотра слизистой оболочки не только прямой кишки, но и толстой кишки применяют колонофиброскоп — прибор с эластической оптикой, которая может изгибаться под нужным углом и позволяет произвести осмотр значительных отделов толстой кишки.
Атрезия заднего прохода и прямой кишки. В основе пороков развития заднего прохода и прямой кишки лежит нарушение эмбриогенеза. До конца 1-го месяца эмбрионального развития зародыша кишечная трубка не имеет отверстия на каудальном (нижнем) конце. Конечная часть кишки открывается вместе с каналом первичной почки в общую полость — клоаку. В конце 2-го месяца клоака разделяется продольной перегородкой на две части. Из задней части формируется прямая кишка и задний проход, из передней — мочевые пути. При нарушении этого процесса возникает соответствующая аномалия.
Различают следующие виды атрезии: (рис. 1.41, а) атрезию заднего прохода, атрезию заднего прохода и прямой кишки (рис. 141, б). Может наблюдаться атрезия прямой кишки (рис. 141, в). Наряду с полной атрезией встречаются и стенозы, когда имеется сужение кишки. Помимо чистых форм атрезий, встречаются и атрезии, осложненные свищами, которые могут открываться в области промежности, в мочевую систему и половые органы (матка, влагалище) (рис. 141, г, д, е, ж, з, и).
Клиническая картина. При полной атрезии в первые часы и дни у новорожденных появляется клиническая картина низкой кишечной непроходимости: рвота, вздутие живота, отсутствие мекония. При атрезиях со свищами меконий выделяется из свищевых отверстий наружу или в тот орган, куда открывается свищ. Но при этих формах атрезии опорожнение недостаточное.
При атрезии заднего прохода местно наблюдаются истончение кожи и «симптом толчка»: при кашле или натуживании в проекции заднего прохода появляется выпячивание кожи. При атрезии заднего прохода и прямой кишки отличительными особенностями являются отсутствие «симптома толчка» и наличие газа только в сигмовидной кишке. При атрезии прямой кишки палец проходит через задний проход и упирается в заращенную прямую кишку.
Для уточнения диагноза можно произвести прокол заднего прохода с введением контрастного вещества. Рентгеновский снимок позволяет уточнить форму атрезии.
Лечение оперативное. При атрезии заднего прохода продольно рассекают место стеноза. В послеоперационном периоде требуется бужирование в течение 6—10 нед.
При атрезии заднего прохода и прямой кишки, а также при атрезии прямой кишки производят абдоминально-перианальную проктопластику или перианальную проктопластику. Для этого абдоминальным и промежностным или только промежностным путем выделяют атрезированный участок кишки и низводят его через промежность с подшиванием краев кишки к коже. При этом стараются сохранить сфинктер прямой кишки. При наличии свища план операции остается прежним, но свищ дополнительно выделяют и перевязывают.
У слабых и истощенных детей накладывают свищ на сигмовидную кишку. Радикальную операцию производят в возрасте 1 года.
Мегаколон (болезнь Фавали — Гиршпрунга). Вследствие преобладания симпатического тонуса прямой кишки и дистального отдела сигмовидной наблюдается их спастическое сужение. Расширение кишечника между спастическими участками происходит вторично. При мегаколон расширяются отдельные участки или вся толстая кишка. Заболевание чаще наблюдается у мальчиков.
Расширение кишки со временем усиливается и достигает больших размеров. Вследствие застоя каловых масс в расширенном участке кишки возникает картина хронического воспаления. На фоне воспаленной слизистой оболочки могут наблюдаться язвы. Гаустры в расширенном участке исчезают, слизистая оболочка сглаживается. Продольный и частично циркулярный слои мышц гипертрофируются. Стенка кишки становится плотной, похожей на кожу.
Клиническая картина. Наблюдаются запор, вздутие живота. Опорожнение кишечника задерживается на несколько суток. Переполненная толстая кишка оттесняет диафрагму кверху, смещает сердце и легкие, в результате чего нарушаются дыхание и сердечная деятельность. При пальцевом исследовании суженная прямая кишка создает впечатление механического препятствия. Пальцем прощупывают плотные каловые массы, иногда вязкие, как пластилин или глина. При надавливании на них остается ямка («симптом образования ямки»). Со временем нарастает интоксикация, повторяются приступы кишечной непроходимости, может наступить перфорация язвы кишечника.
Лечение. Консервативное лечение используют как подготовку к оперативному. Затвердевшие каловые массы размягчают путем введения в прямую кишку масла и затем выводят с клизмой, а в случае необходимости удаляют пальцем. Регулярное опорожнение кишечника уменьшает интоксикацию и позволяет хорошо подготовить больного к операции.
Трещины заднего прохода. Причиной являются небольшие травмы слизистой оболочки прямой кишки в области анального отверстия плотными каловыми массами, инородными телами и т. д. Первоначально определяется небольшой линейный дефект слизистой оболочки. В дальнейшем трещина углубляется, доходит до подслизистого слоя; края ее уплотняются.
Клиническая картина. Выраженная, рез-чайшая боль во время акта дефекации, иногда появляется небольшое количество крови или сероз-но-кровянистой жидкости. Трещина часто сопровождается запором.
Лечение. При свежих трещинах проводят консервативное лечение. В первую очередь необходимо ликвидировать запор. Для этого необходимо отрегулировать диету. Больной принимает касторовое или парафинрвое масло, отвар александрийского листа и крушины. В прямую кишку вводят по 50—100 мл теплого оливкового масла, применяют свечи с белладонной, теплые сидячие ванны с пермангана-том калия или питьевой содой.
При хронических трещинах, не поддающихся консервативной терапии, под местной анестезией производят перерастяжение сфинктера прямой кишки. При этом трещина еще больше разрывается, но на этом фоне происходит ее быстрое заживление. В особо упорных случаях трещину иссекают и накладывают швы.
Парапроктит. Под этим заболеванием понимают гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание чаще вызывается смешанной инфекцией (стафилококк, стрептококк, энтерококк, кишечная палочка и др.). Путь проникновения — трещины, ссадины, мацерации.
Различают следующие формы парапроктита: 1) подкожный; 2) подслизистый, 3) седалищно-ректальный, 4) тазово-прямоки-шечный, 5) ректоректальный (рис. 142).
Клиническая картина зависит от формы парапроктита. При подкожной форме в зоне воспаления наблюдаются гиперемия кожного участка, болезненность, которая усиливается при акте дефекации. При пальпации в этом участке определяется плотный инфильтрат. Может развиться небольшая общая реакция организма на воспаление.
При подслизистой форме отмечается болезненность при акте дефекации. При ректальном обследовании выявляется участок инфильтрации слизистой прямой кишки.
При седалищно-ректальной форме воспалительный процесс захватывает тазовую клетчатку вокруг прямой кишки. Клиника этой формы характеризуется пульсирующей болью, высокой температурой, ознобом; при ректальном обследовании определяется выраженная инфильтрация в окружности прямой кишки
При тазово-прямоки-шечной форме процесс распространяется выше тазового дна и характеризуется тяжелым септическим состоянием без наружных признаков воспаления в области заднего прохода.
При ретроректальной форме процесс начинается с лимфаденита с локализацией позади прямой кишки с последующим
гнойным расплавлением окружающей ткани. Заболевание характеризуется выраженной болью в промежности, высокой температурой, ознобом, лейкоцитозом и т. д.
При всех формах парапроктита рекомендуется тщательное пальцевое исследование прямой кишки.
Лечение. В начале заболевания, когда еще нет гнойного расплавления тканей, рекомендуются общая антибиотикотера-пия, теплые сидячие ванночки с перманганатом калия. В случае безуспешности консервативного лечения при всех формах пара-проктита требуется вскрытие гнойника с хорошим дренированием гнойной полости. При вскрытии гнойника с целью предупреждения повреждения сфинктера необходимо делать полулунный разрез вокруг анального отверстия. После операции в течение 3—4 сут больной получает настойку опия и бесшлаковую диету для задержки акта дефекации. Проводят общую антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Лечение раны осуществляют по общим принципам лечения гнойных ран.
Геморрой. Под геморроем понимают варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки с определенной клинической картиной (кровотечение, боль и т. д.).
По локализации различают внутренний и наружный геморрой. Внутренний геморрой глазом не виден и определяется при пальцевом или ректоскопическом исследовании. Наружные геморроидальные узлы видны около анального отверстия (рис. 143). В ряде случаев наблюдается воспаление этих узлов с образованием в них тромбов — тромбофлебит геморроидальных узлов. Причиной геморроя могут быть запор, беременность, застойные явления в малом тазе из-за длительного сидения и т. д.
Клиническая картина. Простое увеличение геморроидальных узлов может не вызывать болей и не беспокоит больного. Но в ряде случаев при больших внутренних геморроидальных узлах и недостаточной замыкательной функции сфинктера они выпадают наружу, что в еще большей степени снижает функцию сфинктера. Такое состояние приводит к выделению из прямой кишки ее содержимого, а это в свою очередь вызывает зуд в области анального отверстия, мацерации кожи и боли. В ряде случаев при акте дефекации наблюдается небольшое кровотечение. Частые кровотечения могут привести к анемизации—гемоглобин крови может значительно снижаться.
При тромбофлебите геморроидальных узлов появляется выраженная боль в области заднего прохода, которая значительно усиливается при акте дефекации. Геморроидальные узлы синюш-ны, напряжены, покрыты фибринозным налетом, местами слизистая оболочка изъязвляется.
Лечение. При неосложненном геморрое регулируют диету, чтобы избегать запора. При запоре назначают касторовое или парафиновое масло. При мацерации кожи делают сидячие ванны с перманганатом калия. При небольших кровотечениях применяют гемостатические средства — викасол, хлорид кальция, гемо-фобин и др. При тромбозе геморроидальных узлов показаны теплые сидячие ванны с перманганатом калия. Хороший эффект дают пресакральные новокаиновые блокады.
Если геморрой имеет тенденцию к кровотечению и воспалению, прибегают к оперативному лечению. В острый период воспаления операция противопоказана. Производят перевязку геморроидальных узлов. Через несколько дней геморроидальные узлы отторгаются. В послеоперационный период задерживают стул на несколько дней. Для этого больной принимает пищу с малым количеством клетчатки и 3 раза в день по 8—10 капель настойки опия. После акта дефекации больной принимает сидячую ванну с перманганатом калия (розовый раствор) или содовым раствором (30—40 г на ванну).
Выпадение прямой кишки и слизистой оболочки заднего прохода. При выпадении слизистой оболочки из заднепроходного отверстия говорят о выпадении оболочки слизистой заднего прохода, при выпадении всех стенок прямой кишки — о выпадении прямой кишки. Выпадение наблюдается как у детей, так и у взрослых. Развитию выпадения способствуют мышечная слабость и недоразвитость мышц тазового дна и прямой кишки, низкое расположение брюшины. Определенное значение имеют запор, понос, геморрой и т. д.
Клиническая картина весьма характерна. При нату-живании больного как при акте дефекации, так и при физической нагрузке в области ануса появляется розовая розетка или же значительных размеров цилиндр, покрытый слизистой оболочкой прямой кишки. Для дифференциальной диагностики между выпадением слизистой оболочки заднего прохода и прямой кишкой пользуются простым приемом. Пальцем проводят вокруг выпавшего участка. Если слизистая оболочка переходит непосредственно на кожу и размеры выпавшего участка небольшие, то имеет место выпадение слизистой оболочки заднего прохода (рис. 144), если палец проходит между слизистой и сфинктером,— выпадение прямой кишки (рис. 145). Однако встречается и комбинация: выпадение заднего прохода и прямой кишки. В этом случае отмечаются значительное выпадение большого участка кишки и непосредственный переход слизистой оболочки на кожу (рис. 146).
При небольших выпадениях после прекращения натуживания выпавший участок самостоятельно вправляется; при больших выпадениях вправление производят рукой. При частых выпадениях на слизистой оболочке образуются язвы, покрытые фибринозным налетом.
Лечение. Детям в начальных стадиях заболевания помогает консервативное лечение. В первую очередь необходимо нормализовать стул. После акта дефекации и вправления кишки ягодицы склеивают липким пластырем. Из оперативных вмешательств наиболее простым и эффективным является операция Кюмеля: нижняя лапаротомия и фиксация прямой кишки к промонториуму крестца в положении натяжения кверху. Эту операцию часто сочетают с проведением в подкожной клетчатке вокруг ануса полоски широкой фасции бедра и сшиванием ее концов. Сшивание производят с таким расчетом, чтобы через анус проходил кончик пальца (операция Богославского).
Полипы прямой кишки. Это доброкачественные опухоли. Они могут быть одиночными и множественными, размером от просяного зерна до грецкого ореха. Низко расположенные полипы на тонкой ножке могут выпадать через задний проход.
Клиническая картина. Могут наблюдаться тенезмы, иногда кровотечения. Диагноз ставят на основании пальцевого исследования, ректоскопии и ректороманоскопии (рис. 147). При полипах высокой локализации диагноз устанавливают при коло-носкопии. Диагностике способствует и рентгенологическое исследование.
Лечение. При одиночных полипах с низкой локализацией производят электрокоагуляцию. При множественных полипах и одиночных высоко расположенных полипах производят резекцию соответствующего участка кишки.
Рак прямой кишки. Встречается довольно часто и занимает пятое место среди других локализаций рака. Соотношение мужчин и женщин среди больных 3:2. Рак заднего прохода встречается реже, но протекает особенно злокачественно. Рак ампулы и проксимального отдела прямой кишки имеет характер адено-карциномы или скирра, иногда вызывает циркулярное сужение прямой кишки. Метастазирование может происходить как лим-фогенным, так и гематогенным путем.
Клиническая картина зависит от стадии болезни. Вначале заболевание может протекать бессимптомно. В дальнейшем появляются запор, чередующийся с поносом, тенезмы, выделение из прямой кишки слизи, крови и гноя. При разрастании опухоли может произойти закупорка просвета прямой кишки, что приводит к низкой кишечной непроходимости.
Большое диагностическое значение имеют пальцевое исследование, ректоскопия и ректороманоскопия (рис. 148). При этих видах обследования можно обнаружить опухоль, определить ее размеры, распространенность, локализацию, изъязвлен-ность и т. д., взять кусочек ткани для гистологического исследования.
При прорастании опухоли в околопрямокишечную клетчатку появляются выраженные боли в зоне промежности, в мочевой пузырь — нарушается мочеиспускание.
Лечение. В начальных стадиях заболевания применяют радикальное оперативное лечение — удаление прямой кишки вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Оставшуюся часть кишки низводят через промежность или выводят на брюшную стенку. В далеко зашедших случаях, когда радикальное хирургическое лечение провести не удается, накладывают противоестественный задний проход (анус претернатуралис) путем выведения наружу отрезка сигмовидной кишки в левой подвздошной области.
Рентгенотерапия дает более удовлетворительный результат при раке анального отверстия. К радикальному излечению рентгенотерапия не приводит, а лишь несколько замедляет рост раковой опухоли. Продолжительность жизни больного при паллиативном лечении 2—3 года. Без паллиативной операции больные погибают от низкой кишечной непроходимости.
|