Заболевания прямой кишки и ануса

Прямая кишка легко доступна для исследования. В положе­нии больного на корточках, имитируя акт дефекации, у больного можно увидеть выпадение прямой кишки, наружные геморро­идальные узлы. Пальцевое исследование проводят в положении больного на боку с приведенными к животу ногами. Для этого надевают перчатку.

Указательный палец обильно смазывают ва­зелином и осторожно вводят в прямую кишку. Пальцевое иссле­дование позволяет определить патологическую инфильтрацию прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки, тромбирован-ные внутренние геморроидальные узлы, уплотненные края при трещинах прямой кишки и т. д. Перед проведением инструмен­тального обследования больному тщательно очищают при помо­щи клизм толстую и прямую кишки. Исследование проводят в коленно-локтевом положении. Ректальное зеркало смазывают вазелином и осторожно вводят на глубину 8—10 см. Осмотр производят при осторожном его извлечении. Много диагностиче­ских данных можно получить при ректороманоскопии. Ректоро-маноскоп смазывают вазелином и вводят на глубину 25—30 см.
При помощи баллона в кишку нагнетают воздух и при выведении инструмента осматривают слизистую оболочку кишки. Для осмотра слизистой оболочки не только прямой кишки, но и тол­стой кишки применяют колонофиброскоп — прибор с эластиче­ской оптикой, которая может изгибаться под нужным углом и позволяет произвести осмотр значительных отделов толстой кишки.
Атрезия заднего прохода и прямой кишки. В основе пороков развития заднего прохода и прямой кишки лежит нарушение эмбриогенеза. До конца 1-го месяца эмбрионального развития зародыша кишечная трубка не имеет отверстия на каудальном (нижнем) конце. Конечная часть кишки открывается вместе с ка­налом первичной почки в общую полость — клоаку. В конце 2-го месяца клоака разделяется продольной перегородкой на две части. Из задней части формируется прямая кишка и задний проход, из передней — мочевые пути. При нарушении этого про­цесса возникает соответствующая аномалия.
Различают следующие виды атрезии: (рис. 1.41, а) атрезию заднего прохода, атрезию заднего прохода и прямой кишки (рис. 141, б). Может наблюдаться атрезия прямой кишки (рис. 141, в). Наряду с полной атрезией встречаются и стенозы, когда имеется сужение кишки. Помимо чистых форм атрезий, встречаются и атрезии, осложненные свищами, которые могут открываться в области промежности, в мочевую систему и поло­вые органы (матка, влагалище) (рис. 141, г, д, е, ж, з, и).
Клиническая картина. При полной атрезии в первые часы и дни у новорожденных появляется клиническая картина низкой кишечной непроходимости: рвота, вздутие живота, отсут­ствие мекония. При атрезиях со свищами меконий выделяется из свищевых отверстий наружу или в тот орган, куда открывает­ся свищ. Но при этих формах атрезии опорожнение недоста­точное.
При атрезии заднего прохода местно наблюдаются истонче­ние кожи и «симптом толчка»: при кашле или натуживании в проекции заднего прохода появляется выпячивание кожи. При атрезии заднего прохода и прямой кишки отличительными осо­бенностями являются отсутствие «симптома толчка» и наличие газа только в сигмовидной кишке. При атрезии прямой кишки палец проходит через задний проход и упирается в заращенную прямую кишку.
Для уточнения диагноза можно произвести прокол заднего прохода с введением контрастного вещества. Рентгеновский сни­мок позволяет уточнить форму атрезии.
Лечение оперативное. При атрезии заднего прохода про­дольно рассекают место стеноза. В послеоперационном периоде требуется бужирование в течение 6—10 нед.
При атрезии заднего прохода и прямой кишки, а также при атрезии прямой кишки производят абдоминально-перианальную проктопластику или перианальную проктопластику. Для этого абдоминальным и промежностным или только промежностным путем выделяют атрезированный участок кишки и низводят его через промежность с подшиванием краев кишки к коже. При этом стараются сохранить сфинктер прямой кишки. При нали­чии свища план операции остается прежним, но свищ дополни­тельно выделяют и перевязывают.
У слабых и истощенных детей накладывают свищ на сигмо­видную кишку. Радикальную операцию производят в возрасте 1 года.
Мегаколон (болезнь Фавали — Гиршпрунга). Вследствие пре­обладания симпатического тонуса прямой кишки и дистального отдела сигмовидной наблюдается их спастическое сужение. Рас­ширение кишечника между спастическими участками происходит вторично. При мегаколон расширяются отдельные участки или вся толстая кишка. Заболевание чаще наблюдается у мальчи­ков.
Расширение кишки со временем усиливается и достигает больших размеров. Вследствие застоя каловых масс в расши­ренном участке кишки возникает картина хронического воспа­ления. На фоне воспаленной слизистой оболочки могут наблю­даться язвы. Гаустры в расширенном участке исчезают, слизистая оболочка сглаживается. Продольный и частично цир­кулярный слои мышц гипертрофируются. Стенка кишки стано­вится плотной, похожей на кожу.
Клиническая картина. Наблюдаются запор, вздутие живота. Опорожнение кишечника задерживается на несколько суток. Переполненная толстая кишка оттесняет диафрагму квер­ху, смещает сердце и легкие, в результате чего нарушаются ды­хание и сердечная деятельность. При пальцевом исследовании суженная прямая кишка создает впечатление механического пре­пятствия. Пальцем прощупывают плотные каловые массы, иногда вязкие, как пластилин или глина. При надавливании на них остается ямка («симптом образования ямки»). Со временем на­растает интоксикация, повторяются приступы кишечной непро­ходимости, может наступить перфорация язвы кишечника.
Лечение. Консервативное лечение используют как подго­товку к оперативному. Затвердевшие каловые массы размягчают путем введения в прямую кишку масла и затем выводят с клиз­мой, а в случае необходимости удаляют пальцем. Регулярное опорожнение кишечника уменьшает интоксикацию и позволяет хорошо подготовить больного к операции.
Трещины заднего прохода. Причиной являются небольшие травмы слизистой оболочки прямой кишки в области анального отверстия плотными каловыми массами, инородными тела­ми и т. д. Первоначально определяется небольшой линейный дефект слизистой оболочки. В дальнейшем трещина углубляется, доходит до подслизистого слоя; края ее уплотняются.

Клиническая кар­тина. Выраженная, рез-чайшая боль во время ак­та дефекации, иногда появляется небольшое ко­личество крови или сероз-но-кровянистой жидкости. Трещина часто сопровож­дается запором.
Лечение. При све­жих трещинах проводят консервативное лечение. В первую очередь необхо­димо ликвидировать за­пор. Для этого необходи­мо отрегулировать диету. Больной принимает касто­ровое или парафинрвое масло, отвар александрийского листа и крушины. В прямую кишку вводят по 50—100 мл теплого оливкового масла, приме­няют свечи с белладонной, теплые сидячие ванны с пермангана-том калия или питьевой содой.
При хронических трещинах, не поддающихся консервативной терапии, под местной анестезией производят перерастяжение сфинктера прямой кишки. При этом трещина еще больше разры­вается, но на этом фоне происходит ее быстрое заживле­ние. В особо упорных случаях трещину иссекают и накладывают швы.
Парапроктит. Под этим заболеванием понимают гнойное вос­паление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание чаще вызывается смешанной инфекцией (стафилококк, стрептококк, энтерококк, кишечная палочка и др.). Путь проникновения — трещины, ссадины, мацерации.
Различают следующие формы парапроктита: 1) подкожный; 2) подслизистый, 3) седалищно-ректальный, 4) тазово-прямоки-шечный, 5) ректоректальный (рис. 142).
Клиническая картина зависит от формы парапрокти­та. При подкожной форме в зоне воспаления наблюдаются гипе­ремия кожного участка, болезненность, которая усиливается при акте дефекации. При пальпации в этом участке определяется плотный инфильтрат. Может развиться небольшая общая реак­ция организма на воспаление.
При подслизистой форме отмечается болезненность при акте дефекации. При ректальном обследовании выявляется участок инфильтрации слизистой прямой кишки.
При седалищно-ректальной форме воспалительный процесс захватывает тазовую клетчатку вокруг прямой кишки. Клиника этой формы характеризуется пульсирующей болью, высокой температурой, ознобом; при ректальном обследовании определяется выраженная инфильтрация в окруж­ности прямой кишки

При тазово-прямоки-шечной форме процесс распространяется выше тазового дна и характери­зуется тяжелым септиче­ским состоянием без на­ружных признаков воспа­ления в области заднего прохода.
При ретроректальной форме процесс начинает­ся с лимфаденита с лока­лизацией позади прямой кишки с последующим
гнойным расплавлением окружающей ткани. Заболевание ха­рактеризуется выраженной болью в промежности, высокой тем­пературой, ознобом, лейкоцитозом и т. д.
При всех формах парапроктита рекомендуется тщательное пальцевое исследование прямой кишки.
Лечение. В начале заболевания, когда еще нет гнойного расплавления тканей, рекомендуются общая антибиотикотера-пия, теплые сидячие ванночки с перманганатом калия. В случае безуспешности консервативного лечения при всех формах пара-проктита требуется вскрытие гнойника с хорошим дренировани­ем гнойной полости. При вскрытии гнойника с целью предупреж­дения повреждения сфинктера необходимо делать полулунный разрез вокруг анального отверстия. После операции в течение 3—4 сут больной получает настойку опия и бесшлаковую диету для задержки акта дефекации. Проводят общую антибактери­альную и дезинтоксикационную терапию. Лечение раны осуще­ствляют по общим принципам лечения гнойных ран.
Геморрой. Под геморроем понимают варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки с определенной клинической картиной (кровотечение, боль и т. д.).
По локализации различают внутренний и наружный геморрой. Внутренний геморрой глазом не виден и опре­деляется при пальцевом или ректоскопическом исследовании. Наружные геморроидальные узлы видны около анального отверстия (рис. 143). В ряде случаев наблюдается воспаление этих узлов с образованием в них тромбов — тромбофлебит ге­морроидальных узлов. Причиной геморроя могут быть запор, беременность, застойные явления в малом тазе из-за длительного сидения и т. д.
Клиническая картина. Простое увеличение геморро­идальных узлов может не вызывать болей и не беспокоит боль­ного. Но в ряде случаев при больших внутренних геморроидаль­ных узлах и недостаточной замыкательной функции сфинктера они выпадают наружу, что в еще большей степени снижает функцию сфинктера. Такое состояние приводит к выделению из прямой кишки ее содержимого, а это в свою очередь вызывает зуд в области анального отверстия, мацерации кожи и боли. В ряде случаев при акте дефекации наблюдается небольшое кро­вотечение. Частые кровотечения могут привести к анемизации—гемоглобин крови может значительно снижаться.
При тромбофлебите геморроидальных узлов появляется вы­раженная боль в области заднего прохода, которая значительно усиливается при акте дефекации. Геморроидальные узлы синюш-ны, напряжены, покрыты фибринозным налетом, местами слизи­стая оболочка изъязвляется.
Лечение. При неосложненном геморрое регулируют диету, чтобы избегать запора. При запоре назначают касторовое или парафиновое масло. При мацерации кожи делают сидячие ванны с перманганатом калия. При небольших кровотечениях применя­ют гемостатические средства — викасол, хлорид кальция, гемо-фобин и др. При тромбозе геморроидальных узлов показаны теп­лые сидячие ванны с перманганатом калия. Хороший эффект дают пресакральные новокаиновые блокады.
Если геморрой имеет тенденцию к кровотечению и воспале­нию, прибегают к оперативному лечению. В острый период вос­паления операция противопоказана. Производят перевязку ге­морроидальных узлов. Через несколько дней геморроидальные узлы отторгаются. В послеоперационный период задерживают стул на несколько дней. Для этого больной принимает пищу с ма­лым количеством клетчатки и 3 раза в день по 8—10 капель настойки опия. После акта дефекации больной принимает сидя­чую ванну с перманганатом калия (розовый раствор) или содо­вым раствором (30—40 г на ванну).
Выпадение прямой кишки и слизистой оболочки заднего про­хода. При выпадении слизистой оболочки из заднепроходного отверстия говорят о выпадении оболочки слизистой заднего про­хода, при выпадении всех стенок прямой кишки — о выпадении прямой кишки. Выпадение наблюдается как у детей, так и у взрослых. Развитию выпадения способствуют мышечная сла­бость и недоразвитость мышц тазового дна и прямой кишки, низкое расположение брюшины. Определенное значение имеют запор, понос, геморрой и т. д.
Клиническая картина весьма характерна. При нату-живании больного как при акте дефекации, так и при физической нагрузке в области ануса появляется розовая розетка или же значительных размеров цилиндр, покрытый слизистой оболочкой прямой кишки. Для дифференциальной диагностики между выпадением слизистой оболочки заднего прохода и прямой кишкой пользуются простым приемом. Пальцем проводят вокруг выпав­шего участка. Если слизистая оболочка переходит непосредст­венно на кожу и размеры выпавшего участка небольшие, то имеет место выпадение слизистой оболочки заднего прохода (рис. 144), если палец проходит между слизистой и сфинкте­ром,— выпадение прямой кишки (рис. 145). Однако встречается и комбинация: выпадение заднего прохода и прямой кишки. В этом случае отмечаются значительное выпадение большого участка кишки и непосредственный переход слизистой оболочки на кожу (рис. 146).

При небольших выпадениях после прекращения натуживания выпавший участок самостоятельно вправляется; при больших вы­падениях вправление производят рукой. При частых выпадениях на слизистой оболочке образуют­ся язвы, покрытые фибринозным налетом.
Лечение. Детям в началь­ных стадиях заболевания помога­ет консервативное лечение. В пер­вую очередь необходимо норма­лизовать стул. После акта дефе­кации и вправления кишки ягоди­цы склеивают липким пластырем. Из оперативных вмешательств наиболее простым и эффектив­ным является операция Кюмеля: нижняя лапаротомия и фиксация прямой кишки к промонториуму крестца в положении натяжения кверху. Эту операцию часто сочетают с проведением в подкожной клетчатке вокруг ануса полоски широкой фасции бедра и сшиванием ее концов. Сшивание произ­водят с таким расчетом, чтобы через анус проходил кончик паль­ца (операция Богославского).

Полипы прямой кишки. Это доброкачественные опухоли. Они могут быть одиночными и множественными, размером от прося­ного зерна до грецкого ореха. Низко расположенные полипы на тонкой ножке могут выпадать через задний проход.
Клиническая картина. Могут наблюдаться тенезмы, иногда кровотечения. Диагноз ставят на основании пальцевого исследования, ректоскопии и ректороманоскопии (рис. 147). При полипах высокой локализации диагноз устанавливают при коло-носкопии. Диагностике способствует и рентгенологическое иссле­дование.
Лечение. При одиночных полипах с низкой локализацией производят электрокоагуляцию. При множественных полипах и одиночных высоко расположенных полипах производят резекцию соответствующего участка кишки.
Рак прямой кишки. Встречается довольно часто и занимает пятое место среди других локализаций рака. Соотношение муж­чин и женщин среди больных 3:2. Рак заднего прохода встре­чается реже, но протекает особенно злокачественно. Рак ампулы и проксимального отдела прямой кишки имеет характер адено-карциномы или скирра, иногда вызывает циркулярное сужение прямой кишки. Метастазирование может происходить как лим-фогенным, так и гематогенным путем.
Клиническая картина зависит от стадии болезни. Вначале заболевание может протекать бессимптомно. В даль­нейшем появляются запор, чередующийся с поносом, тенезмы, выделение из прямой кишки слизи, крови и гноя. При разраста­нии опухоли может произойти закупорка просвета прямой киш­ки, что приводит к низкой кишечной непроходимости.
Большое диагностическое значение имеют пальцевое иссле­дование, ректоскопия и ректороманоскопия (рис. 148). При этих видах обследования можно обнаружить опухоль, определить ее размеры, распространенность, локализацию, изъязвлен-ность и т. д., взять кусочек ткани для гистологического исследо­вания.
При прорастании опухоли в околопрямокишечную клетчатку появляются выраженные боли в зоне промежности, в мочевой пузырь — нарушается мочеиспускание.
Лечение. В начальных стадиях заболевания применяют радикальное оперативное лечение — удаление прямой кишки вме­сте с опухолью в пределах здоровых тканей. Оставшуюся часть кишки низводят через промежность или выводят на брюшную стенку. В далеко зашедших случаях, когда радикальное хирур­гическое лечение провести не удается, накладывают противоес­тественный задний проход (анус претернатуралис) путем выведения наружу отрезка сигмовидной кишки в левой подвздошной области.
Рентгенотерапия дает более удовлетворительный результат при раке анального отверстия. К радикальному излечению рент­генотерапия не приводит, а лишь несколько замедляет рост рако­вой опухоли. Продолжительность жизни больного при паллиа­тивном лечении 2—3 года. Без паллиативной операции больные погибают от низкой кишечной непроходимости.