Skip to content

Врач - хирург Медицинский хирургический портал

You are here:Главная arrow Книги по хирургии arrow Советы молодому хирургу arrow Второй вывод, к которому пришел А.Ю. Сапожков, вообще обескураживающий
Второй вывод, к которому пришел А.Ю. Сапожков, вообще обескураживающий

Второй вывод, к которому пришел А.Ю. Сапожков, вообще обескураживающий.

Он убедительно доказал, что дифференциаль­ный диагноз между послеоперационным парезом кишечника и ранней механической кишечной непроходимостью крайне труден, поскольку симптоматология их в первые дни после операции практически одинакова. Единственно полезными для этого оказываются лишь такие симптомы, как боль в животе схваткообразного характера, усиленная перистальтика и асиммет­рия живота. Причем только последний симптом отличается стабильностью, в то время как схваткообразный характер болей сменяется довольно скоро болями постоянного характера, а пе­ристальтика быстро истощается.


Исходя из этого, он предлагает вообще отказаться от попыт­ки проведения дифференциального диагноза, а сразу приступить к энергичному лечению больного. Дифференциальный диагноз же вида послеоперационной кишечной непроходимости практически становится возможным лишь после оценки динамики изменения каждого симптома в процессе проведения лечебно-диагностичес­ких мероприятий.
Лечение следует начинать с проведения консервативных мероприятий. В результате только консервативного лечения мы получили стойкий эффект у 77% больных. Вместе с тем чрезмерное увлечение консервативным лечением опасно, поскольку в ситуаци­ях, когда необходимо оперативное вмешательство, это может привести к задержке релапаротомии.
Хочу обратить ваше внимание на то, что имеется всего лишь три достоверных признака нарастания кишечной непроходимости:

  1. прогрессирующее вздутие живота,
  2. не уменьшающееся количество отделяемого по зонду из желудка и
  3. отсутствие пневматизации толстой кишки.

Эти признаки выявляются обычно уже в первые 6-12 часов наблюдения за больным в условиях правильного и энергичного консервативного лечения и показывают, что больной подлежит неотложной операции.
За десять лет проведения нами активной тактики, которая заключалась в более ранней релапаротомии при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии летальность больных после релапаротомии снизилась с 52,2 до 21,7%.
Исходя из этих стратегических предпосылок, я считаю возмож­ным рекомендовать хирургам при ранней послеоперационной кишечной непроходимости четко придерживаться следующей тактики, разработанной А.Ю. Сапожковым.
1-й этап (продолжительность 4-6 часов). Обзорная рентгеноско­пия или рентгенография брюшной полости, прием больным внутрь 100-150 мл взвеси сернокислого бария, проведение внутривенной инфузионной терапии с медикаментозной стимуляцией деятельности кишечника и одного сеанса гипербарической оксигенации (если есть возможность). По окончании комплекса названных лечебно-диагностических мероприятий проводится осмотр больного и контрольная рентгеноскопия (-графия) брюшной полости.
Варианты:

  1. При ухудшении общего состояния больного и нарастании клинических проявлений непроходимости - срочная релапаротомия.
  2. При улучшении общего состояния и уменьшении клинических проявлений непроходимости - продолжать проведение консервативных мероприятий и наблюдение.
  3. При отсутствии из­менений в общем состоянии и клинических проявлений непрохо­димости следует перейти к следующему этапу лечения.

2-й этап (продолжительность 4-6 часов). Блокада эпидурального пространства в сочетании с медикаментозной стимуляцией кишечника и сеанс ГБО. По окончании проводится осмотр больного и контрольная рентгеноскопия (-графия) брюшной полости.
Варианты:

  1. При ухудшении общего состояния и нарастании клинических проявлений непроходимости - срочная операция.
  2. При улучшении общего состояния и уменьшении клинических проявлений непроходимости - продолжение динами­ческого наблюдения на фоне проведения инфузионной терапии и стимуляции деятельности кишечника.
  3. При отсутствии изменений в клинической картине непроходимости у больного, находящегося в тяжелом состоянии - срочная релапаротомия.
  4. При отсутствии изменений в клинической картине у больного, находящегося в удовлетворительном состоянии, следует переходить к третьему этапу лечения.

3-й этап (продолжительность 4-6 часов). Внутривенная инфузионная терапия в полном объеме, сеанс гипербарической окси­генации, медикаментозная стимуляция деятельности кишечника в комплексе с продленной эпидуральной блокадой. По окончании лечебных мероприятий проводится осмотр и контрольная рентге­носкопия (-графия) брюшной полости.
Варианты:

  1. При ухудшении общего состояния и нарастании клинических проявле­ний непроходимости - срочная релапаротомия.
  2. При отсутствии изменений в общем состоянии больного и в клинической картине осложнения - срочная релапаротомия.
  3. При улучшении общего состояния, уменьшении клинических проявлений непроходимости кишечника продолжить проведение консервативного лечения и наблюдение.

Во время повторной операции перед хирургом стоит несколько задач. Прежде всего необходимо установить и устранить причину непроходимости желудочно-кишечного тракта. Во-вторых, следует определить жизнеспособность кишечника, принять решение о не­обходимости его резекции и выбрать метод восстановления про-кодимости. В-третьих, обеспечить адекватное дренирование желу­дочно-кишечного тракта. В-четвертых, надлежит произвести санацию брюшной полости. В-пятых, надежно закрыть операци­онную рану передней брюшной стенки.
 
« Пред.   След. »
Вернуться