Заболевания плевры

Различают два вида воспаления плевры — серозный и гной­ный плеврит. Последний вид плеврита еще носит название эм­пиемы плевры.
Серозный плеврит. Причина — травма, воспалительные про­цессы в легких или других близкорасположенных органах. В зависимости от характера микрофлоры, вызвавшей плеврит, раз­личают специфический, туберкулезный и неспецифический, стафилококковый, стрептококковый и др., плевриты.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на боли в соответствующей половине грудной клетки. Дыхание становится поверхностным учащенным. Повышается температу­ра. Грудная клетка на стороне заболевания отстает в акте ды­хания. При перкуссии грудной клетки определяется притупление перкуторного звука в зоне скопления жидкости. Верхняя граница жидкости располагается дугообразно; вершина дуги обращена кверху (линия Даумуазо). Жидкость отодвигает средостение в противоположную сторону, в связи с чем на здоровой стороне грудной клетки около позвоночника, внизу определяется допол­нительно притупление перкуторного звука в виде треугольника, вершиной обращенного кверху (треугольник Раухфуса). Рент­генологически можно уточнить диагноз.
Лечение. Проводятся пункции плевральной полости с от­качиванием содержимого и введением в плевральную полость антибиотиков. Обязательно лечение основного заболевания.
Эмпиема плевры. Может возникнуть на фоне серозного плев­рита или первично после прорыва абсцесса легкого в плевраль­ную полость. Эмпиема плевры также может развиться при про­никающих ранениях грудной клетки и заносе инфекции. Гнойное содержимое может захватывать всю плевральную полость (то­тальная эмпиема) или ограниченный участок плевры (ограничен­ная эмпиема).
Клиническая картина. Заболевание протекает тяжело на фоне выраженной интоксикации с подъемами температуры до 39—40°С. На стороне заболевания появляется яркий румянец щеки. Межреберные промежутки расширяются. При их пальпа­ции отмечается болезненность. Перкуторно и рентгенологически картина аналогична таковой при серозном плеврите. При нали­чии в плевральной полости воздуха появляется горизонтальный уровень жидкости. При пункции плевральной полости получают гной.
Лечение. Если пункционный метод не дает положительных результатов, производят дренирование плевральной полости. С этой целью через межреберье или ложе ребра после иссечения его небольшого участка вводят дренажную трубку, которую плотно фиксируют к мягким тканям. При тотальной эмпиеме дренажную трубку обычно вводят в седьмом — восьмом межре­берье по задне-подмышечной линии, при ограниченной эмпие­ме— в зону эмпиемы. На другом конце дренажной трубки со­оружают клапаны. Обычно для этого привязывают палец от резиновой перчатки с разрезом на конце. Этот конец опускают в сосуд с антисептической жидкостью (подводный дренаж по Бюлау). Для более активного выведения жидкости из плевраль­ной полости можно присоединить дренажную трубку к системе из двух бутылей, из которых одна наполнена жидкостью. При переливании жидкости в другую бутыль образуется отрицатель­ное давление — сифонная система по Субботину (рис. 131), С этой же целью молено использовать водоструйный насос.

Заболевания легкого
Наиболее частой хирургической патологией легких являются неспецифические воспалительные заболевания легких, туберку­лез и рак легкого.
Абсцесс легкого. Под абсцессом легкого понимают гнойное расплавление легочной ткани. Причиной может быть кровоиз­лияние в легочную ткань вследствие травмы, инородные тела дыхательных путей, абсцедирующее воспаление легких, метаста­тическое распространение инфекции из гнойника другой локали­зации. Абсцессы могут быть одиночными и множественными.
Клиническая картина. Начало развития абсцесса ха­рактеризуется общим недомоганием и ознобом. Появляется ка­шель. Отмечаются значительное повышение температуры и боль в соответствующей половине грудной клетки. При прорыве гной­ника в бронх обильно выделяется гнойное содержимое. В крови появляются лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. В начальной стадии заболевания в проекции абсцесса отмечается притупление перкуторного звука, при прорыве и освобождении гнойни­ка — небольшой тимпанический звук. Аускультативно определя­ются влажные хрипы. После прорыва гнойника процесс может принять хроническое течение.
Рентгенологически в начальной стадии заболевания обнару­живается гомогенное затемнение без четких границ, при прорыве в бронх — полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Лечение. В острой стадии заболевания рекомендуется кон­сервативное лечение: общая антибиотикотерапия и введение ан­тибиотиков в бронхиальное дерево. Антибиотики следует соче­тать с сульфаниламидами. При выраженной интоксикации про­водят дезинтоксикационную терапию: 5% раствор глюкозы, физиологический раствор в количестве 3000—5000 мл. Назнача­ют высококалорийное питание. При наличии дренирующегося абсцесса необходимо создать условия для хорошего отхождения мокроты. С этой целью применяют так называемый постураль-ный дренаж: туловище помещают ниже зоны таза, что способст­вует самостоятельному отхождению мокроты. В наиболее тяже­лых случаях в подключичную вену вводят постоянный катетер и через него — большие дозы антибиотиков (до 40 000 000— 60 000 000 ЕД пенициллина). Защитные иммунологические силы организма можно повысить введением стафилококкового ана­токсина и переливанием крови.
При хронических абсцессах легкого рекомендуется оператив­ное лечение—лобэктомия или пульмонэктомия в зависимости от локализации и характера поражения легочной ткани.
Гангрена легкого. В отличие от абсцесса легкого гангрена характеризуется неограниченным распространением процесса в легочной ткани с захватом плевры. Гистологически отмечается картина острого некроза с гнилостным распадом и отсутствием лейкоцитарной инфильтрации.
Клиническая картина. Начало заболевания мало от­личается от абсцесса легкого. В дальнейшем появляются выра­женные боли в грудной клетке, зловонный запах изо рта. Запах настолько неприятный, что другие больные не могут находиться в этой палате. Такого больного необходимо изолировать. Тем­пература носит гектический характер. Мокрота грязно-серого цвета, при стоянии разделяется на три слоя. Перкуторно в об­ласти гангрены выявляется тупой звук, аускультативно — разно­калиберные влажные хрипы.
Лечение. Проводят массивную антибиотикотерапию препа­ратами широкого спектра действия. Можно применять бронхо­скопию с откачиванием гнойного содержимого и местным введе­нием антибиотиков. Назначают высококалорийную пищу, бога­тую белками и витаминами. Показаны переливание крови и белковых гидролизатов. При неэффективности консервативной терапии через 2—3 нед проводят оперативное лечение —пуль-монэктомию, .
Бронхоэктатическая болезнь. Этим термином обозначают рас­ширение бронхов целого сегмента, одной доли и более с нали­чием хронического воспалительного процесса. Бронхоэктазы бывают врожденными или развиваются на фоне хронического воспаления бронхов и легких. По характеру бронхоэктазы делят на мешотчатые, цилиндрические и смешанные.
Клиническая картина характеризуется кашлем с обильным отделением мокроты, особенно по утрам. Иногда отмечается кровохарканье. Заболевание протекает с периодиче­ским повышением температуры, общим недомоганием, снижением работоспособности, общим истощением. В далеко зашедших слу­чаях возникают признаки амилоидного поражения внутренних органов: концевые фаланги пальцев утолщаются («барабанные палочки»), ногти становятся выпуклыми, по форме напоминают часовые стекла, в моче появляются белок и цилиндры. Аускуль-тативно выслушивается жесткое дыхание с сухими и. влажными хрипами различного калибра.
Окончательный диагноз устанавливают после бронхографии (заливка бронхиального дерева контрастным веществом с после­дующей рентгенографией).
Лечение. Консервативную терапию проводят так же, как и при других нагноительных заболеваниях легких. При длитель­ном течении болезни, частых обострениях и тенденции к амило­идному перерождению внутренних органов, особенно при мешот-чатых бронхоэктазах, рекомендуется оперативное лечение. Объ­ем операции зависит от распространенности процесса.
Рак легкого. Наиболее часто рак легкого развивается на фоне хронических воспалительных процессов легких (хрониче­ская пневмония, абсцессы, бронхоэктазы, туберкулез) и в ре­зультате воздействия канцерогенных веществ (дымовые выбро­сы, выхлопные газы автотранспорта, гудронная дорожная пыль, курение, особенно сигарет).
Чаще рак легкого возникает из эпителия бронхов (95%) —• бронхогенный рак — и эпителия альвеол (5%)—альвеолярный рак. При локализации различают центральный и периферический рак. При росте опухоли в просвет бронха происходит его заку­порка, что приводит к ателектазу соответствующего участка легкого. После того как процесс захватывает плевральную по­лость, на фоне выраженных болей появляется геморрагический выпот. Метастазирование происходит в лимфатические узлы бронхиального дерева, трахеи, парааортально, в под- и надклю­чичные лимфатические узлы. При гематогенном распространении метастазы возникают в печени, костях, почках, головном мозге.
Гистологически он делится на: 1) плоскоклеточный, 2) аде-нокарциному, 3) базальноклеточный, 4) скирр. Аденокарцинома растет более быстро по сравнению с другими формами.
Клиническая картина. Рак легкого чаще наблюдает­ся у мужчин в пожилом возрасте. Начальные признаки болезни.— сухой кашель, одышка, боли в груди. К более поздним симптомам относятся появление крови в мокроте, потеря массы, снижение питания, боли в спине и межреберная невралгия. При ателектаае появляются высокий подъем температуры, отхожде-ние гнойной мокроты. Отмечаются гипохромная анемия, уме­ренный лейкоцитоз,, повышение СОЭ. Большое диагностическое, значение имеют цитологическое исследование мокроты на ати­пичные клетки, бронхоскопия с биопсией (рис. 132), рентгено­графия легких и особенно томография (послойные рентгенов­ские снимки).
Лечение. Применяют в основном хирургическое лечение — полное удаление легкого (лульмонэктомия) или его доли (лоб-эктомия). При поражении регионарных лимфатических узлов их удаляют вместе с клетчаткой средостения. При неоперабель­ных формах рака лучевая терапия замедляет развитие роста ра­ковых клеток и продлевает жизнь больного. Без операции сред­няя продолжительность жизни 1—2 года.