ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Пилоростеноз

Возникает на 2-м месяце внутриутробного развития. В обла­сти привратника происходят неправильное развитие и избыточ­ный рост мезенхимальной закладки. Морфологически заболева­ние характеризуется значительным утолщением стенок приврат­ника и сужением его просвета. Внешне привратник напоминает оливу; мышечный слой его утолщен. Мальчики страдают в 5 раз чаще, чем девочки.

Клиническая картина. На 2—3-й неделе жизни у ре­бенка появляется рвота фонтаном. Вследствие малой проходи­мости привратника рвотные массы не содержат желчи. Стул и мочеиспускание становятся редкими. Быстро наступают дегид­ратация и резкое истощение с понижением тургора кожи. Лицо ребенка становится «старческим», «злым», «голодным». С рвот­ными массами теряется соляная кислота, что приводит к гипо-хлоремии и алкалозу. В тяжелых случаях дыхание поверхност­ное, сознание помрачено («пилорическая кома»).
Иногда видна волна перистальтики желудка, которая идет от левого подреберья вправо. В ряде случаев можно пропальпиро-вать привратник в виде опухолевидного образования. При рент­генологическом исследовании обнаруживаются расширение же­лудка и нарушение проходимости бариевой массы через привратник. Для стеноза привратника характерен дефект напол­нения у основания луковицы двенадцатиперстной кишки, напо­минающий «рот карпа».
От врожденного пилоростеноза необходимо отличать и и л о-роспазм, также наблюдающийся в раннем детском и более позднем возрасте. Причиной возникновения пилороспазма явля­ются различные нейрогенные нарушения. При пилороспазме также наблюдается рвота после принятия пищи. Однако эти явления не носят стойкого характера и проходят самостоятельно либо при соответствующем терапевтическом лечении.
Лечение. Консервативное лечение начинают до установле­ния диагноза. Кормление производят через 1—2 ч. Дают пищу небольшими порциями, раствор атропина в разведении 1:1000 по 1—2 капли 4—6 раз в день или в разведении 1:10 000 по 5—6 капель перед каждым кормлением. Рекомендуется введение адреналина и витамина Вь В случае безуспешности консерватив­ного лечения прибегают к оперативному вмешательству. Перед операцией проводят терапию, направленную на ликвидацию де­гидратации и истощения. Сущность операции заключается в по­перечном рассечении пилоруса (пилоротомия) до подслизистого слоя. Необходимо следить, чтобы во время операции не повре­дить слизистый слой.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Довольно часто встречающееся заболевание наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Сущест­вует несколько теорий образования язвенной болезни. По по­следним данным, в результате определенных функциональных нарушений со стороны центральной нервной системы рефлек-торно в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки обра­зуется очаг с нарушенной трофикой. Действуя на этот участок, соляная кислота вызывает очаг деструкции (язвы). При не-осложненных свежих язвах имеется только дефект сли­зистой оболочки с небольшим захватом подслизистого слоя.
При длительном течении края язвы рубцуются с образовани­ем перифокального рубцового процесса — каллезная язва. Иногда язва может переходить на соседние органы, внедряясь в них (сальник, поперечная ободочная кишка, поджелудочная железа)—пен етр иру ющ ая язва. При наличии язвы в вы­ходном отделе желудка или в начальной части двенадцатиперст­ной кишки может наступить резкое сужение этого отдела — с т е-нозирующая язва. При прорыве язвы в свободную брюшную полость ее называют прободной. При длительном существо­вании может наступить раковое перерождение язвы.
Клиническая картина. Заболевание протекает не­сколько лет. Больные жалуются на боли в подложечной области. Боли могут возникнуть сразу же после приема пищи (ранние), через 2—3 ч (поздние) и через больший промежуток времени (голодные боли). Во время пальпации при язвенной болезни желудка боли отмечаются в подложечной области, при язве двенадцатиперстной кишки — несколько справа от подложечной области. Наиболее выражены боли при пенетрирующих язвах. Часто боли сопровождаются рвотой. Рвота наиболее выражена при стенозирующих язвах, когда наблюдается застой пищи в же­лудке.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки часто развивается на фоне значительного повышения кислотности желудочного сока. Важное значение в диагностике имеет рент­генологическое исследование. При введении контрастного веще­ства (сульфат бария) можно обнаружить язвенную нишу. В на­стоящее время большую диагностическую роль играет непосредственный осмотр слизистой желудка при помощи специального прибора-гастрофиброскопа.
Лечение. При свежих язвах показана консервативная те­рапия. Она заключается в назначении щадящей диеты, созда­нии психического покоя, прекращении курения и приема алкого­ля. Большую помощь оказывает санаторно-курортное лечение минеральными водами (Боржоми, Ессентуки, Железноводск и др.). При длительно протекающих язвах, не поддающихся кон­сервативному лечению, а также при каллезных, пенетрирующих и стенозирующих язвах прибегают к оперативному лечению — резекции желудка.
Вид резекции зависит от локализации язвы. При высокорас­положенных язвах производят резекцию кардиального отдела желудка или полное его удаление, при язвах пилорического от­дела— резекцию этого отдела. Чем выше кислотность желудоч­ного сока, тем большую часть желудка удаляют. После удаления соответствующего отдела желудка оставшуюся часть желудка соединяют (анастомозируют) с двенадцатиперстной кишкой или начальным отделом тонкой кишки. При резекции желудка, по­мимо удаления язвы, происходит уменьшение кислотности желу­дочного сока. Иногда на операции производят ваготомию, что вызывает еще большее снижение кислотности, а это в свою оче­редь приводит к благоприятному клиническому эффекту.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободение (перфорация) язвы
При длительно протекающей язве наблюдается разрушение слизистого, подслизистого и частично мышечного слоя. При зна­чительной физической нагрузке, обильном приеме пищи, промы­вании желудка и т. д. истонченный слой желудка в зоне язвы прорывается (перфорация, прободение). Через образовавшееся отверстие желудочное содержимое выходит в свободную брюш­ную полость и вызывает развитие перитонита.
Клиническая картина. Во время прободения появ­ляется внезапная сильнейшая боль в подложечной области. Эту боль сравнивают с ударом кинжала в живот и называют «кин­жальной». Она может привести к шоковому состоянию. Живот при этом втянут, наблюдается напряжение (дефанс) брюшных мышц. Больной лежит на спине или на боку с согнутыми ногами. Отмечается положительный симптом Щеткина — Блюмберга. При перкуссии живота вследствие наличия в брюшной полости воздуха (попадает из желудка) печеночная тупость не опреде­ляется. При рентгеноскопии брюшной полости под диафрагмой обнаруживается «серп» воздуха. Лицо у больного осунувшееся, бледное (лицо Гиппократа). Пульс частый, язык обложен.
Первая помощь, транспортировка, лечение. При оказании первой помощи не разрешается вводить наркотики, так как они могут затушевать клиническую кар­тину. В порядке первой помощи следует ввести сердечно-сосу­дистые средства (кофеин, камфора, кордиамин), на живот по­ложить пузырь со льдом. Больному категорически за-п ре щ аетсяпить.
Транспортировку осуществляют на носилках машиной скорой помощи в удобном для больного положении (на боку, на спине). Сопровождающий персонал должен наблюдать за больным. При рвоте голову необходимо повернуть набок (опасность асфиксии рвотными массами).
В основе лечения лежит экстренная операция, которая за­ключается в ушивании прободного отверстия в желудке или две­надцатиперстной кишки, удалении из брюшной полости излив­шегося желудочного содержимого и введении в нее антибиотиков. Рану брюшной полости зашивают наглухо. Иногда в брюшную полость вставляют тонкую полиэтиленовую трубку (микроирри­гатор) для введения антибиотиков. В некоторых случаях, когда состояние больного, удовлетворительное и перитонит не развил­ся, производят резекцию желудка.
Кровоточащая язва
В ряде случаев язва может вызвать разрушение кровеносного сосуда, что приводит к довольно обильному кровотечению.
Клиническая картина. При профузном кровотечении возникает обильная рвота цвета кофейной гущи (кровь, изменив­шаяся под действием кислого желудочного содержимого), появ­ляется черный дегтеобразный стул (также из-за примеси крови). Состояние больного резко ухудшается, возникают повторные об­мороки. Кожные покровы бледные, пульс частый, слабого напол­нения, артериальное давление снижается.
Первая помощь, транспортировка, лечение. Больному придают горизонтальное положение, на живот кладут холод. Транспортировку осуществляют только в положении лежа.
Лечение начинают с консервативных мероприятий: полный покой, холод на живот, наркотики. Внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция и аминокапроновую кислоту, внутри­мышечно—викасол. Показано дробное капельное переливание крови. При отсутствии эффекта консервативного лечения про­изводят операцию — резекцию желудка с удалением кровоточа­щей язвы.
Стеноз привратника
Стеноз, или рубцовое сужение, привратника может наступить при локализации язвы в привратниковой зоне желудка или в две­надцатиперстной кишке. При этой локализации в случае заживления язвы наступает рубцовое сморщивание, что приводит к су­жению выходного отдела желудка.
Клиническая картина. Больные жалуются на чувство тяжести и переполнения в области желудка после приема пищи. Через несколько часов после приема пищи возникает рвота непе­реваренной пищей. Больной худеет, обезвоживается. Диагноз уточняют рентгенологически или гастроскопически.
Ле ч е н и е оперативное — резекция желудка. Истощенным и ослабленным больным с пониженной кислотностью желудочного сока можно в виде исключения провести операцию гастроэнтеро-анастомоза — наложение соустья между желудком и начальной петлей тонкой кишки.
Раковое перерождение язвы
В 10% случаев длительно существующие язвы, особенно кал-лезные, перерождаются в раковую опухоль.
Клиническая картина. Боли становятся постоянными, аппетит ухудшается, больные худеют, кислотность желудочного сока снижается до полной ахилии, наступает кахексия.
Лечение — резекция желудка (см. Рак желудка).
Рак желудка
Рак желудка чаще наблюдается у мужчин. Гистологически преобладают аденокарциномы, реже встречается скирр. Рак чаще поражает привратниковую часть желудка и область малой кривизны, реже — кардиальный отдел, очень редко — большую кривизну. Лимфогенное метастазирование происходит в регио­нарные лимфатические узлы малого и большого сальника, пара-аортально (забрюшинная клетчатка). Часто отмечаются мета­стазы в печень.
Клиническая картина. Необходимо обращать внима­ние на «синдром малых признаков», которые имеют большое значение при постановке диагноза в ранних стадиях заболева­ния. К этим признакам относятся потеря аппетита, повышенная раздражимость, чувство пищевого дискомфорта (при употреб­лении любимого блюда больной не испытывает удовольствия), потеря массы. В более поздних стадиях появляются боли в под­ложечной области и в этой зоне пальпируется опухоль. При ло­кализации рака в пилорическом отделе желудка часто разви­вается задержка эвакуации пищи из желудка, что приводит к за­стойным явлениям (отрыжка тухлыми яйцами, рвота «кофейной гущей», нахождение в рвотных массах остатков пищи, съеденной накануне).
При раке кардиального отдела желудка клиника во многом сходна с аналогичной патологией пищевода (дисфагия, слюноте­чение, быстрое и прогрессивное похудание и т, д.).
При анализе желудочного сока выявляется значительное снижение кислотности вплоть до полной ахилии. При застойных явлениях в желудке обнаруживается молочная кислота.
Одним из важнейших вспомогательных методов исследования является рентгеноскопия. При введении бария рентгенологически можно определить изменение перистальтики желудка на месте опухоли, изменение рельефа слизистой оболочки и дефект на­полнения в зоне опухоли. Одним из основных методов диагности­ки является гастроскопия с гастробиопсией.
Лечение только оперативное. Производят обширную резек­цию желудка с удалением опухоли, малого и большого сальника. При неоперабельных случаях в области пилорического отдела желудка накладывают анастомоз между желудком и петлей тон­кой кишки (гастроэнтероанастомоз), при раке области кардии — гастростому. Цель этих операций — предупредить гибель больно­го от голодной смерти.
Без радикального оперативного лечения средний срок жизни больных 1 — Р/2 года.
Панкреатиты
Под панкреатитом понимают воспаление поджелудочной же­лезы. Причиной могут быть травма, проникновение инфекции из желчных протоков и желудочно-кишечного тракта, нарушение диеты (обильное употребление алкоголя, жирной пищи). Пато-логоанатомически различают серозную, геморрагическую, гной­ную и гнойно-некротическую формы. Часто наблюдается сочета­ние холецистита и панкреатита — хол ецистопан кр еатит. После ликвидации острых явлений процесс переходит в хрониче­скую форму.
Клиническая картина характеризуется острой болью в верхнем отделе живота. Иногда боли носят круговой характер (опоясывающие). Боли могут нррадиировать в правое надплечье и правую половину грудной клетки (поражение головки подже­лудочной железы) или в левое надплечье и левую половину груд­ной клетки (поражение хвостовой части поджелудочной желе­зы). Для панкреатита характерна неукротимая рвота; живот при этом мягкий, не напряжен. При пальпации в подложечной об­ласти может отсутствовать пульсация аорты (симптом Воскре­сенского), отмечается болезненность в левом реберно-позвоноч-ном углу (симптом Мейо — Робсона). Температура чаще бывает невысокой. Пульс учащается до 120—140 ударов в минуту. Лей­коцитоз, преимущественно нейтрофильный, достигает 20 000— 40 000. Диастаза в моче резко повышается, доходя иногда до нескольких тысяч единиц. При панкреонекрозе количество диа­стазы может не меняться или даже снижаться.
Рентгенологически обнаруживают газ в поперечной ободоч­ной кишке. При введении бария можно отметить «развернутую подкову двенадцатиперстной кишки».
При хроническом панкреатите боли носят умеренный харак­тер, появляются диспепсические расстройства, больной худеет. Отмечается жидкий зловонный стул.
Лечение. Первоначально проводят консервативное лече­ние: покой, холод на подложечную область, голод на 5—6 сут, подкожное и внутривенное введение 5% раствора глюкозы и фи­зиологического раствора до 5 л в сутки. Применяют ингибитор трипсина трасилол по 10 000 единиц в 500 мл 5% раствора глю­козы или его аналог контрикал. Через нос вводят зонд для отка­чивания желудочного содержимого. Показана общая антибиоти-котерапия.
При гнойных и некротических формах панкреатита прибегают к оперативному лечению: рассекают капсулу поджелудочной же­лезы, удаляют некротические ткани и производят дренирование.
При хроническом панкреатите в основном назначают диету и симптоматическое лечение.
Рак поджелудочной железы
Встречается в 4 раза реже, чем рак желудка. Наиболее часто поражается головка поджелудочной железы. У мужчин заболе­вание встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Средний возраст больных 40—60 лет.
Клиническая картина. При поражении головки под­желудочной железы на первое место выступает механическая с характерной окраской кожи (грязно-желтый цвет) желтуха (сдавление общего желчного протока), которая имеет тенденцию к нарастанию в отличие от рака фатерова сосочка, когда желту­ха может то усиливаться, то почти полностью проходить. На фоне желтухи у этих больных можно определить увеличенный и напряженный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Присо­единяется выраженная боль, которая иногда носит опоясываю­щий характер. При прогрессировании болезни можно пропальпи-ровать опухоль в области головки поджелудочной железы. Как н при камне общего желчного протока, на фоне желтухи появля­ются обесцвеченный стул, интенсивная окраска мочи. Повыша­ются билирубин крови и содержание желчных пигментов в моче.
Рентгенологически при введении бария можно определить изменения в строении складок слизистой оболочки нисходящей части двенадцатиперстной кишки. «Подкова кишки» значительно расширяется. При опухоли фатерова сосочка определяется де­фект наполнения.
Лечение. В начальных стадиях заболевания производят резекцию головки поджелудочной железы совместно с участком двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением це­лостности желудочно-кишечного тракта (накладывают анастомоз конец в конец между участками двенадцатиперстной кишки, оставшуюся часть поджелудочной железы вшивают в двенадцатиперстную кишку и желчный пузырь анастомозируют с желуд­ком или двенадцатиперстной кишкой). При поражении тела под­желудочной железы производят полное ее удаление, при пора­жении хвостовой части — резекцию данного участка поджелу­дочной железы. В далеко зашедших случаях, когда невозможно произвести радикальную операцию, накладывают анастомоз между желчным пузырем и желудком (холецистогастроанасто-моз) или между желчным пузырем и тонкой кишкой (холецисто-энтероанастомоз). Без оперативного лечения средний срок жизни больного около 1 года.
Абсцесс печени
Абсцесс печени может возникнуть в результате повреждения печени или в результате заноса инфекции по желчным путям или воротной вене. Возможен занос инфекции и артериальным путем. Патогенными возбудителями при абсцессах печени могут быть кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, амеба (при амебной дизентерии) и др. Абсцессы печени могут быть одиноч­ными и множественными.
Клиническая картина. При неспецифических абсцес­сах печени температура повышается до 38—40°С. Наблюдаются боли в проекции печени с иррадиацией в правое плечо, в правую лопатку. Печень увеличивается. Появляется высокий лейкоцитоз. Амебные абсцессы протекают со стертой клинической картиной: температура чаще субфебрильная, печень резко увеличивается, кожные покровы имеют грязновато-серую окраску.
Рентгенологически отмечаются высокое стояние диафрагмы справа, неподвижность ее и выпот в плевральную полость. Если гнойник содержит газ, то рентгенологически определяется гори­зонтальный уровень жидкости.
Лечение оперативное. В основе операции лежат вскрытие и дренирование гнойника. Амебные абсцессы хорошо поддаются лечению эмитином, особенно при пункции гнойника, удалении из него гноя и промывании полости этим препаратом.