ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕИ, ДЫХАТЕЛЬНОГО ГОРЛА И ПИЩЕВОДА

Инородные тела дыхательных путей и пищевода

Инородные тела (семечки, монеты, пуговицы, гвозди, шари­ки, кости и т. д.) в дыхательные пути и пищевод обычно попада­ют во время еды, при смехе, игре и пр. Клиническая картина зависит от того, в какой орган проникло инородное тело, а также от характера самого инородного тела.
При попадании инородного тела в дыхательные пути наблю­дается сильный кашель, лицо становится синюшным, набухают сосуды шеи, появляется слезотечение. Через некоторое время ка­шель проходит, но при передвижении инородного тела возоб­новляется. При закупорке бронха наступает ателектаз соответ­ствующего участка легкого. В диагностике большая роль отво­дится бронхоскопии, ларингоскопии и рентгенографии.

Клиническая картина инородных тел в пищеводе совершенно иная. Пищевод обладает свойством пропускать без особых по­вреждений довольно крупные и острые предметы. Наиболее часто застревают острые предметы (рыбья кость), когда они одним острым концом прокалывают стенку пищевода. Появляется боль при глотании, твердая пища не может пройти по пищеводу (дисфагия).
Лечение. Инородные тела удаляют путем ларингоскопии, бронхоскопии или эзофагоскопии. В тех же случаях, когда ино­родное тело невозможно убрать указанными приемами, удаление производят оперативным путем. С этой целью вскрывают пище­вод, трахею или удаляют участок легкого, где находится ино­родное тело, в зависимости от его локализации.
Стеноз гортани и понятие о трахесстомии
Стеноз (сужение) гортани может наступить при ранении, воспалительных процессах и т. д. В острых случаях стеноз про­исходит вследствие отека мягких тканей, в более позднее вре­мя— за счет развития рубцовой ткани.
Клинически это проявляется затрудненным дыханием. В тя­желых случаях может наступить смерть вследствие удушья. В острых случаях необходимо срочно наложить трахеостому. В поздние сроки прибегают к пластическим операциям.
Для трахеостомии существует специальный набор инстру-, ментов: тупые и острые однозубые крючки, расширитель раны трахеи и двойные трахеостомические канюли. Помимо специаль­ного набора инструментов, используют общехирургический инст­румент: скальпель, шприц для обезболивания, кровоостанавли­вающие зажимы и т. д. Набор для трахеостомии постоянно дол­жен быть готов к употреблению и находиться в стерильном со­стоянии.
Техника трахеостомии заключается в следующем. Под мест­ным обезболиванием производят вскрытие трахеи. В рану трахеи вставляют специальный расширитель,и при помощи его вводят трахеостомическую трубку. На мягкие ткани вокруг трубки накла­дываются швы. Трубку при помощи марлевых тесемок фиксиру­ют за шею. После этого больной дышит через трахеостомическую трубку.
Необходимо помнить, что после наложения трахеостомиче-ской трубки больной не в состоянии разговаривать (воздух не проходит через голосовые связки), но если прикрыть отверстие в трубке, больной может говорить.
Ранения шеи
Ранения шеи встречаются довольно редко. В основном они вызываются холодным (нож, бритва, штык) или огнестрельным (пуля, дробь, осколок снаряда) оружием.
Клиническая картина зависит от вида повреждения того или иного органа шеи. Наиболее часто ранению подверга­ются трахея, пищевод и сосуды шеи.
При ранениях трахеи дыхание происходит частично через обычные пути и частично через раневое отвероргие. Больные очень напуганы. Своевременное лечение приводит к полному вы­здоровлению.
Повреждение пищевода часто комбинируется с повреждением трахеи. При повреждении пищевода больные жалуются на болез­ненное глотание, вода и пища выходят в рану. /
При повреждении артериальных сосудов шеи отмечается сильнейшее кровотечение, которое может быстро закончиться смертельным исходом. При ранении вен шеи может наступить воздушная эмболия.
Первая помощь и лечение. В основе первой помощи лежит остановка кровотечения. С этой целью производят прижа­тие сосуда в ране или на протяжении. Можно наложить жгут. На рану накладывают тугой валик, руку, противоположную зоне ранения, забрасывают на голову или же накладывают шину Кра­мера. Жгут накладывают циркулярно с захватом валика и руки больного (шина Крамера). В стационаре при ранениях сосудов производят их перевязку. Если имеются условия и высококва­лифицированный медицинский персонал, накладывают сосудистый шов. При ранении трахеи накладывают трахеостому, рану трахеи зашивают. При ранении пищевода производят ушивание ее стенки.
Атрезия пищевода
В основе этой патологии лежит нарушение эмбриогенеза. Различают следующие формы атрезии пищевода: атрезию без соединения с трахеей, атрезию с соединением с трахеей (пище-водно-трахеальный свищ) и их комбинации. По характеру раз­личают полную атрезию пищевода и частичную (неполную), ко­гда в пищеводе имеется мембранозная перегородка с отверстием.
Клиническая картина зависит от характера аномалии. Первым и важным симптомом является слюнотечение (салива­ция). При попытке кормления ребенка в случаях атрезии с соеди­нением пищевода с трахеей возникают приступ кашля, синюш-ность и срыгивание. При атрезии без соединения с трахеей ка­шель отсутствует и на первое место выступает срыгивание при­нятой пищи. Ребенок начинает прогрессивно худеть.
Для уточнения диагноза вводят резиновый катетер в пищевод. В зоне атрезии катетер не продвигается. При введении через зонд контрастного вещества (йодолипол) рентгенологически уточняют вид атрезии и ее локализацию. При пищеводно-трахе-альных свищах у детей часто бывают аспирационные пневмонии, которые могут привести к смерти.
Лечение оперативное. В течение 12—24 ч производят пред­операционную подготовку, которая заключается в борьбе с де­гидратацией (введение физиологического раствора, глюкозы, 20—30 мл крови). Сущность операции заключается в выделении пищевода, вскрытии его просвета, иссечении суженного участка с последующим восстановлением проходимости.
Ожоги пищевода
Обычно ожоги пищевода происходят вследствие случайного или преднамеренного (с целью самоубийства) приема щелочи, кислоты и других едких жидкостей. Кислота и щелочь, действуя на слизистую оболочку пищевода, вызывают выраженную ее де­струкцию. При ожоге кислотой происходит более поверхностное повреждение стенки пищевода. Кислота может пройти в желудок, где также вызывает ожоги слизистой оболочки. Щелочь приво­дит к наиболее глубокому повреждению стенки пищевода. После заживления в зоне химического повреждения образуется рубцо-вая ткань, которая приводит к непроходимости пищевода или желудка.
Клиническая картина. На первое место выступает дисфагия. В уголках рта и на языке имеются следы ожога. Не­обходимо расспросить больного или окружающих лиц о том, что он выпил,
Первая помощь и лечение. В остром периоде после ожога производят промывание пищевода и желудка нейтрали­зующими растворами (при ожоге кислотой — слабым раствором щелочи, при ожоге щелочью — кислотой, молоком). Больной по­лучает жидкую пищу. Через 7—10 дней начинают производить бужирование пищевода специальными бужами. В случаях раз­вития рубцовой стриктуры и неэффективности бужирования при­бегают к оперативному лечению(— созданию искусственного пи­щевода.
Рак пищевода
Наиболее частая локализация: нижняя треть пищевода. Мета­стазы по лимфатическим путям идут в околощитовидные, трахе-альные и бронхиальные лимфатические узлы. Гематогенно ме­тастазы заносятся в легкие и печень. Чаще болеют мужчины.
Клиническая картина. Жалобы на затрудненное про­хождение пищи по пищеводу (дисфагия). Вначале происходит задержка твердой пищи, в дальнейшем и жидкой. Присоединя­ется слюнотечение. Больные резко худеют.
Рентгенологически при приеме контрастного вещества можно определить зону сужения пищевода. Контуры суженной части имеют зазубренные края. При помощи эзофагоскопа можно осмотреть опухоль и взять кусочек ткани для гистологического исследования (биопсия).
Лечение. Применяют радикальное оперативное лечение. В начальных стадиях заболевания производят полное удаление пищевода с последующей заменой его тонкой или толстой киш­кой, проведенной через ложе старого пищевода, в переднем сре­достении или в подкожной клетчатке впереди грудины. При неоперабельных случаях накладывают свищ на стенку желудка (гастростома). Через гастростомическое отверстие при кормле­нии больного вставляют резиновую трубку. Иногда в неопера­бельных случаях через зону опухоли проводят специальную труб­ку из поливинилалкоголя (туннелизация), что позволяет кормить больных через рот.
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденные кисты и свищи шеи являются пороками разви­тия. Они образуются из эпителиальных ходов. Различают сре­динные и боковые свищи и кисты шеи. Срединные располагаются по средней линии шеи выше щитовидного хряща, боковые — между гортанью и грудинно-ключично-сосковой мышцей.
Клиническая картина характеризуется наличием плот­ного опухолевидного образования, медленно увеличивающегося в течение нескольких лет. При самостоятельном вскрытии кисты образуется свищ. Иногда дети рождаются с уже сформировав­шимся свищом.
Лечение — оперативное удаление кисты или свища с их стенками. При нагноении кисты производят вскрытие, удаление гнойного содержимого. После стихания воспалительного процес­са стенку кисты иссекают.
Заболевания щитовидной железы
Зоб — стойкое увеличение щитовидной железы. Различают следующие формы зоба. Эндемический зоб встречается в определенных географических зонах, преимущественно в горах (Урал, Северный Кавказ, Прибайкалье, Якутия и т. д.). Причи­нами его возникновения являются йодная недостаточность и пло­хие санитарно-гигиенические условия. Эпидемический зоб часто наблюдается в местах большого скопления людей, особен­но у лиц молодого возраста. Причинами считаются витаминная недостаточность, общее истощение и недоброкачественная пить­евая вода. Спорадический зоб встречается повсеместно и зависит от нарушения функции эндокринной системы.
По строению зоб делят на диффузный, узловой и смешанный. В зависимости от величины зоба различают 5 степеней: при I степени пальпируется только перешеек, при II степени увели­ченная железа видна на глаз, при III степени зоб приобретает от­четливое увеличение (толстая шея), при IV степени зоб имеет большие размеры, резко бросающиеся в глаза, при V степени гигантский зоб иногда опускается на грудную клетку.
Клиническая картина складывается из увеличения железы. Консистенция ее зависит от характера изменений. При коллоидных и паренхиматозных изменениях зоб имеет туго-эла­стическую консистенцию, при сосудистых — легко сжимается, пульсирует, при фиброзных — плотный, иногда бугристый. При глотании увеличенная щитовидная железа смещается вместе с трахеей и гортанью. При сдавлении зобом трахеи возникает приступ удушья, а при сдавлении пищевода — затрудняется гло­тание. Сдавление возвратного нерва вызывает осиплость голоса, иногда полную его потерю.
Зоб может не сопровождаться эндокринными нарушениями. Иногда же наблюдается повышение (гипертиреоз) или снижение (кретинизм) ее функции.
Профилактика направлена на ликвидацию причин воз­никновения зоба. При эндемическом зобе население получает йодированную соль, необходимо улучшать санитарно-гигиениче­ские условия.
Лечение. Консервативная терапия заключается в приеме больным препаратов йода (йод, йодистый калий, таблетки Ше-решевского и т. д.).
При недостаточности консервативной терапии прибегают к оперативному лечению — резекции увеличенной щитовидной железы с оставлением небольшого ее участка.
Тиреотоксикоз (базедова болезнь). Среди причин заболева­ния на первое место- выступает гиперфункция щитовидной желе­зы-. Тиреотоксикоз чаще связываю/г с психической тр-авмой, но; при этом не исключается воздействие инфекции или эндокринных нарушений, связанных с менструальным циклом, абортами и т. д. Чаще тиреотоксикоз наблюдается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет.
Клиническая картина. Отмечаются общая слабость, утомляемость, потливость, чувство жара, дрожание рук (тремор), сердцебиение (тахикардия), выраженная раздражительность, плаксивость, похудание.
Для тиреотоксикоза характерны так называемые глазные симптомы: экзо­фтальм (увеличение глазных яблок), симптом Штелльвага — редкое мигание, придающее глазам особое выражение («неподвижный взгляд»),, симптом Гре­фе — отставание верхнего века от верхнего края зрачка при взгляде вниз, симптом Мебиуса — нарушение конвергенции (при приближении предмета по средней линии к. глазам последние расходятся), симптом Мелихова — «гневный взгляд», сшитом Елленека.— потемнение кожи верхнего века, симптом Резен-баха — дрожание век при их смыкании, симптом Зенгера — припухлость и меш­кообразное свисание век. ,
К дополнительным симптомам относятся «рука мадонны» — руки с тонкими и длинными пальцами, симптом Кохера—яркий румянец на щеках, интенсивная окраска губ и языка. Наблюдается повышение основного обмена.
Лечение консервативное. Больному необходимо создать полный ф-изический и психический покой. Применяют препараты йода (раствор Люголя, таблетки Шерешевского) (по одной таб­летке 2 раза в день в течение 20 дней). Назначают бромиды и ва­лериану, сердечные средства, метилурацил по 0,2 г 3 раза в день в течение 14 дней,, а затем снижают дозу. Применяют лечение радиоактивным йодом. При неэффективности консервативной те­рапии прибегают к оперативному лечению — субтотальной резек­ции щитовидной железы.
Рак щитовидной железы. Редкое заболевание. Как правило, наблюдается перерождение узлового зоба. У женщин встречается чаще, чем у мужчин. Провести дифференциальную диагностику, между узловым зобом и раком в начальной стадии заболевания сложно.
Клиническая картина-.. Характерно наличие очень плотных узлов в n-аренхиме железы. Метастазирование происхо­дит в лимфатические узлы шеи, средостения, легкие, иногда в кости.
Лечение. При всех формах узлового зоба рекомендуется хирургическое лечение с обязательным- гистологическим иссле­дованием узлов. При подозрении на раковое перерождение про­изводят срочную биопсию на еперадиойном столе. При под­тверждении диагноза щитовидную железу удаляют полностью. При метастазах в регионарные лимфатические узлы последние удаляют вместе с клетчаткой. После ешер&ыда. рекомендуется до­полнительное лечение радиоактивным йодом или рентгенотера­пия.
Врожденная кривошея
Этиология не установлена. В зависимости от причины, вы­звавшей кривошею, ее делят на мышечную (чаще поражается кивательная мышца), костную (патологическое развитие позвон­ков) и неврогенную (нарушение иннервации). Чаще встречается мышечная кривошея.
Клиническая картина. Голова наклонена в сторону сокращенной и укороченной грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, причем затылок обращен в эту же сторону, а подборо­док— в здоровую, т. е. наблюдается не только наклон головы, но и поворот ее. Во всех случаях врожденной мышечной криво­шеи асимметрическое развитие черепа и лица (рис. 126, а, б).
Лечение начинают с первых недель жизни. Производят массаж мышц, тепловые процедуры, редрессирующие манипуля­ции, направленные на исправление деформации. Эти манипуля­ции делают каждый день с фиксацией шеи ватно-марлевым во­ротником Шанца.
В более старшем возрасте (!/а—2 года) применяют этапные гипсовые повязки. В случаях безуспешности консервативных ме­роприятий прибегают к оперативному лечению. Операция заклю­чается в обнажении и рассечении обеих сухожильных ножек ки-вательной мышцы и поверхностной фасции шеи. После операции голову с небольшой гиперкоррекцией фиксируют гипсовой по­вязкой.
Особенности ухода за больными с повреждениями и заболеваниями шеи, дыхательного горла и пищевода
Уход за больными с трахеостомой. Для того чтобы выделения из трахеи через канюлю не загрязняли повязку, под канюлю подкладывают клеенчатый, полиэтиленовый или ре­зиновый фартучек, который при загрязнении м<оют антисептиче­ским раствором. Внутреннюю трубку трахеотомической канюли несколько раз в день вынимают, промывают и вновь вставляют.
Для активного отсасывания слизи и мокроты из трахеи через канюлю в трахею осторожно вводят тонкий катетер, присоеди­ненный к отсасывающему аппарату. Через канюлю можно вво­дить в трахею.различные лекарственные вещества. После удале­ния трахеостомической трубки рана шеи заживает самостоятель­но путем вторичного натяжения.
Уход за больными с гастростомой. Необходимо внимательно следить за состоянием кожи вокруг гастростомиче-ского отверстия. Вытекающий из него желудочный сок вызывает сильную мацерацию кожи. В связи с этим после каждого кормле­ния кожу следует протирать антисептическим раствором и сма­зывать вазелином. При мацерации кожи данный участок сма­зывают пастой Лассара. Кормление больных осуществляют через желудочный свищ. К наружному концу трубки присоединяют стеклянную воронку и приподнимают ее приблизительно на 0,5 м. В воронку дробными порциями по 50—100 мл наливают приго­товленную заранее жидкую пищу.

Уход за больными после операций на пище­воде. Послеоперационный период у больных, перенесших опе­рацию на пищеводе, нередко протекает тяжело. От ухода часто зависят результаты оперативного вмешательства. Больным на­значают увлажненный кислород, сердечные. Ежедневно произ­водят пункцию плевральной полости (если не был вставлен дренаж) с отсасыванием содержимого и введением антибиоти­ков. После резекции пищевода снижается общий баланс белка, поэтому для борьбы с белковым голоданием ежедневно перели­вают кровь и белковые препараты.
Для создания максимального покоя зоны анастомоза боль­ному рекомендуется воздерживаться от глотания в течение суток после операции. Этот период очень труден для больного и тре­бует большого внимания со стороны обслуживающего персонала. Принимать жидкость через рот разрешается только через 4— 5 сут и вначале небольшими порциями. Только с 7-го дня огра­ничение можно снять при условии нормального послеоперацион­ного течения. С этого времени больной начинает получать полу­жидкую пищу: сырые яйца, кисель, кефир, сметану, бульон, ман­ную кашу и т. д. Рацион составляется в общем объеме не более 40 г на 5—6 приемов. На 11-й—12-й день больному дают паровые котлеты, протертое мясо. С 15-го дня назначают стол № 1.
Часто у этой категории больных во время операции через нос вводят зонд и проводят его ниже зоны анастомоза. В первые дни питание больного можно проводить через этот зонд.
В связи с резким снижением пластических способностей тка­ней и нарушениями их трофики больные этой категории склонны к образованию пролежней, поэтому в послеоперационном периоде им рекомендуется активное поведение. К концу 3-х суток необ­ходимо поставить очистительную клизму.
Уход за больными при операции на щитовид­ной железе. Эти больные отличаются крайней лабильностью со стороны психики, сердечно-сосудистой системы и очень чувст­вительны к операционной травме. Необходимо обеспечить им полный не только физический, но и психический покой. Для сни­жения нервной возбудимости назначают препараты брома в раз­личных сочетаниях. Для уменьшения явлений тиреотоксикоза больные получают препараты йода или метилтиоурацил, марка-золил в сочетании с дийодтирозином. При тяжелых формах ти­реотоксикоза и резком истощении в течение 7—10 дней до опе­рации вводят по 8—12 единиц инсулина с 40% раствором глюко­зы. С целью снятия эмоциональной возбудимости, напряженности назначают аминазин, триоксазин, анадоксин. При нарушении сердечно-сосудистой системы проводят лечение сердечно-сосуди­стыми средствами.
Помимо медикаментозной подготовки, проводят тренировку путем укладывания больного на кровати в положении, которое ему предстоит занять на операционном столе: под лопатки под-кладывают валик, голову запрокидывают назад.
Сразу же после операции больному придают полусидячее положение с несколько наклоненной кпереди головой (для рас­слабления мышц шеи). В первые 2—3 дня в виду затрудненного глотания назначают высококалорийную пищу полужидкой кон­систенции. В первые сутки после операции этим больным необ­ходимо обеспечить индивидуальный пост медицинской сестры. Она должна своевременно информировать врача в том случае, если у больного разовьется тиреотоксический криз: вы­раженное беспокойство, покраснение лица, дрожание рук, уча­щение пульса, дыхания, повышение температуры. При сдавле-нии возвратного нерва гематомой может наступить осиплость, а иногда почти полная потеря голоса. При случайном удалении паращитовидных желез, регулирующих кальциевый обмен, появ­ляются судороги лица, верхних и нижних конечностей. Внутри­венным вливанием хлорида кальция или внутримышечным вве­дением гормональных веществ паращитовидной железы — пара-тиреоидина— можно снять,эти явления.
Большое внимание следует уделить контролю за повязкой, так как в первые 2 сут может наступить вторичное кровотечение. В первые дни назначают увлажненный кислород, камфару, кор­диамин, препараты йода, внутривенно вводят глюкозу.
Первые 3 сут больным дают полужидкую пищу. Дренажи из раны обычно удаляют на 2-е сутки. Швы снимают на 7—8-е сут­ки.