ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Понятие об остром животе
В современной хирургии сохраняется термин «острый жи­вот». Им обозначают симпто-мокомплекс, вызванный раздраже­нием или воспалением брюшины. Причинами могут быть трав­матические повреждения внутренних органов (печень, селезенка, желудок, кишечник и т. д.), острый воспалительный процесс (аппендицит, холецистит и т. д.), прободение полого органа (про­бодная язва желудка и двенадцатиперстной кишки), воспали­тельный процесс брюшины при проникновении патогенных мик­робов в брюшную полость гематогенным или лимфогенным пу­тем (перитониты пневмококковые, гонококковые, туберкулезные и др.).

Клиническая картина характеризуется выраженной болью в животе, значительным напряжением брюшных мышц («доско-образный живот»). Если медленно надавить пальцем на брюш­ную стенку и быстро отнять его, боль резко усиливается (симп­том Щеткина — Блюмберга). Могут присоединиться рвота и понос. Температура повышается до 39—40°С, появляются высо­кий лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево.
Необходимы срочная госпитализация, выяснение причины, вызвавшей острый живот, и устранение ее, для этого в большин­стве случаев требуется срочное оперативное вмешательство.
Повреждение брюшной стенки
Повреждение брюшной стенки наблюдается при прямой трав­ме живота, поднятии тяжести. Чистые повреждения брюшной стенки делят на закрытые (разрыв прямой мышцы живота) и от­крытые (раны). При этом различают непроникающие раны жи­вота и проникающие (при повреждении брюшины). Проникаю­щие раны могут сопровождаться повреждением внутренних органов.
Клиническая картина. При закрытом повреждении брюшной стенки характерны местная боль и гематома. При раз­рыве прямой мышцы живота кровоизлияние ограничивается вла­галищем прямой мышцы живота. При пальпации эта гематома определяется в виде плотного опухолевидного образования. Для дифференциальной диагностики от опухоли брюшной полости больного просят напрячь прямые мышцы живота (при этом боль­ной поднимает голову). При разрыве прямой мышцы живота как при напряжении, так и при расслаблении мышц живота опреде­ляется опухолевидное образование. При опухоли в брюшной полости в случае напряжения мышц живота опухоль не пальпи­руется.
Иногда наблюдается разрыв сосудов брюшной стенки. При этом гематома занимает значительную площадь, располагаясь преимущественно под брюшиной. Клинически определяется на­пряжение брюшных мышц. В этих случаях требуется исключить повреждение внутренних органов.
При ранах брюшной стенки необходимо исключать поврежде­ние брюшины. В ряде случаев повреждение брюшины уточняют при первичной хирургической обработке раны. Зонд для этой цели использовать нельзя (опасность заноса инфекции в брюш­ную полость).
Лечение. При закрытом, повреждении брюшной стенки больному обеспечивают покой. Первые дни применяют холод. В дальнейшем переходят на тепловые процедуры. При больших гематомах производят откачивание.
При ранах живота показана первичная хирургическая обра­ботка раны. Необходимо проверить, повреждена ли брюшина. При повреждении брюшины следует провести ревизию внутрен­них органов.
Повреждения органов брюшной полости
При тупой травме живота часто наблюдаются так называе­мые подкожные разрывы внутренних органов. При прони­кающих ранениях повреждения наблюдаются почти всегда.
Клиническая картина. При повреждении паренхима­тозных органов (печень, селезенка) ведущее место в симптомо-комплексе принадлежит внутрибрюшинному кровотечению. От­мечаются диффузная болезненность по всему животу, в поло­жении лежа притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, падение артериального давления, уменьшение содержа­ния гемоглобина и эритроцитов, умеренный лейкоцитоз.
При повреждении полых органов (желудок, кишечник) раз­вивается клиническая картина «строго перитонита (воспаление брюшины): выражена разлитая болезненность по всему животу, мышцы живота напряжены, симптом Щеткина — Блюмберга положительный, температура повышается, лейкоцитоз увеличи­вается.
Лечение. При небольших кровотечениях можно применить консервативное лечение: покой, холод на живот, гемостатические средства (хлорид кальция, ви-касол, гемофобин, энсилшьамию-капроновая кислота и т. д.). В остальных случаях прибегают к оперативному лечению. При разрывах печени производят уши­вание разрыва. Иногда рану печени тампонируют кусочком саль­ника с дополнительными швами (улучшение гемостатического эффекта).
При разрывах селезенки ее удаляют (спленэктомия).
При разрывах полых органов производят ушивание разрыва, при больших повреждениях — резекцию данного участка.
Перитониты
Перитонитом называют воспаление брюшины.
Разлитой перитонит. При этой форме перитонита процесс за­хватывает почти всю брюшину. Клиническая картина описана выше (см. Острый живот). Лечение заключается в устранении причины перитонита с последующей антибиотикотерапией и дез­интоксикацией организма.
Ограниченный перитонит. Под ограниченным перитонитом понимают локальный воспалительный процесс в брюшной поло­сти. Причиной ограниченных перитонитов являются ранения брюшной полости, прободная язва желудка и двенадцатиперст­ной кишки, острый аппендицит и т. д. Ограничению воспаления способствует сальник, петли тонкой кишки и анатомические осо­бенности данной локализации.
Клиническая картина характеризуется локальной болью, напряжением брюшных мышц на этом участке. При аб­сцессе дугласова пространства появляются болезненный акт де­фекации и нависание стенки прямой кишки (при пальцевом исследовании). Повышаются температура и лейкоцитоз. При прорыве гнойника в свободную брюшную полость ограниченный перитонит может перейти в разлитой.
Лечение оперативное. Гнойник вскрывают. При поддиаф-рагмальном абсцессе вскрытие производят через грудную стенку после резекции 1—2 ребер и рассечения диафрагмы. Для того чтобы гной не инфицировал плевральную полость, плевру отсла­ивают вверх или же диафрагму подшивают к париетальной плевре.
При ограниченных перитонитах в брюшной полости раз­рез брюшной стенки делают в зоне абсцесса. При абсцессах дугласова пространства вскрытие производят через прямую кишку или влагалище у женщин. Вскрытый гнойник дренируют и лечение проводят, как при гнойных ранах.
Пневмококковый перитонит. Пневмококковый, или диплокок-ковый, перитонит возникает чаще у детей при проникновении пневмококка в брюшную полость через половые органы (у дево­чек) или гематогенным путем.
Клиническая картина. Заболевание начинается вне­запно с выраженных болей в животе, подъема температуры. В от­личие от других видов перитонита брюшная стенка, как правило, не напряжена. В дальнейшем разлитой пневмококковый перито­нит может отграничиться в каком-либо отделе брюшной полости.

Лечение. Общая антибиотикотерапия. Хороший эффект дает внутрибрюшное введение антибиотиков.
Туберкулезный перитонит. Первичный туберкулезный перито­нит встречается весьма редко. Чаще он носит вторичный харак­тер и возникает при гематогенном или лимфогенном распростра­нении туберкулезной инфекции из первичного очага (туберкулез легких, костно-суставной туберкулез и т. д.). В начальных ста­диях заболевания на брюшине появляются большое количество отдельных бугорков и экссудативный выпот в брюшной полости (серозная, или экссудативная, форма). Впоследствии петли тон­кой кишки и сальник спаиваются в отдельный конгломерат, в ко­тором имеются полости, заполненные казеозными массами (фиб-розно-казеозная форма). При рассасывании казеозных масс остается конгломерат петель тонкой кишки, спаянных между собой (сухая форма, или форма спаечной болезни).
Клиническая картина. В ранней стадии заболевания появляются приступообразные боли в животе и экссудат в брюш­ной полости. Снижается масса больного, отсутствует аппетит. Запор сменяется поносом. Наличие первичного туберкулезного очага в других органах помогает установить диагноз. В поздних стадиях заболевания на фоне указанной картины в брюшной полости пальпируются отдельные болезненные конгломераты.
В заключительной стадии ведущей является спаечная болезнь, которая характеризуется умеренными постоянными болями в жи­воте, вздутием кишечника, постоянным запором.
Лечение. В первых стадиях заболевания проводят специ­фическое противотуберкулезное лечение в сочетании с климато­терапией и усиленным питанием. Лапаротомия и облучение внут­ренних органов ультрафиолетовыми лучами являются эффектив­ными методами лечения. При спаечной болезни выделяют петли тонкой кишки и затем сшивают их в определенном порядке (операция Нобля) (рис. 134) или фиксируют брыжейку при таком же расположении петель кишечника (операция Чайлдса),
Пороки развития брюшной стенки и пупка
Пороки развития брюшной стенки и пупка возникают из-за нарушения эмбриогенеза. В норме полость целома вначале про­стирается на расширенное основание пупочного канатика. Этот карман содержит петли кишок и другие органы брюшной поло­сти, что объясняется более быстрым ростом этих органов, кото­рые опережают развитие самой брюшной стенки и полости. Последняя начинает расширяться после 10-й недели эмбриональ­ного развития, после чего органы перемещаются в нее. Однако в некоторых случаях развитие брюшной стенки запаздывает, и ребенок рождается с дефектом мышц живота или эмбриональной грыжей пупочного канатика.
Врожденный дефект мышц живота. Относится к редким ано­малиям развития и часто комбинируется с другими пороками раз­вития кишечника и мочеполовой системы. Наблюдается в основ­ном у мальчиков. Диагностика не сложна. При сохранившейся коже можно определить дефект в подлежащих тканях брюшной стенки. Через этот дефект хорошо пальпируются внутренние органы.
Лечение. Показано пластическое закрытие дефекта. Ис­пользуют аллопластический материал или излишки собственной кожи, которую иссекают после предварительного соскабливания эпидермиса, затем вшивают в дефект наружной стороной внутрь, а над ней зашивают свободные концы кожи (операция Ровира-лета).
Эмбриональная грыжа пупочного канатика. Это врожденный дефект брюшной стенки в области пупка с выпячиванием внут­ренних органов, покрытых беловатой прозрачной оболочкой (ам­нион). Эмбриональные грыжи часто сочетаются с другими ано­малиями органов брюшной полости: недоразвитием кишечника, неправильным его положением.
Лечение. Показано оперативное лечение в первые часы после рождения. Амниотическую оболочку иссекают, получив­шийся дефект ушивают при помощи местных тканей. В случае невозможности закрыть большой дефект местными тканями рекомендуется его края подшить к печени, а впоследствии на незакрытый участок печени пересадить свободный участок кожи.