Переломы и травмы нижних конечностей
Переломы бедра. Переломы бедренной кости — тяжелое и сравнительно частое повреждение. Составляет 3,5—6,5% переломов. Механизм — часто прямая травма.
Переломы шейки бедренной кости
Чаще встречается у лиц пожилого возраста при падении на большой вертел. Различают медиальные (субкапитальные, чрез-шеечные) и латеральные (основание шейки бедра, чрезвертель-ные и межвертельные) переломы.
Клиническая картина. Локальная боль, нарушение функции конечности, при переломах со смещением костных отломков относительное укорочение конечности. Большой вертел располагается выше линии Розера — Нелатона. Конечность ротирована кнаружи. Требуется рентгенография в двух проекциях.
Лечение. После предварительного местного обезболивания делают попытку одномоментного вправления отломков и фиксации кокситной гипсовой повязкой (рис. 177, а, б). При неудаче одномоментного вправления накладывают скелетное вытяжение, лучше за метафиз бедренной кости. Конечность укладывают на шину Белера. Такой вид лечения применяют при латеральных переломах.
При медиальных переломах лучше сразу прибегать к оперативному лечению. С этой целью костные отломки сопоставляют и фиксируют трехлопастным металлическим гвоздем (рис. 178). Гвоздь вводят при помощи специального направителя.
Переломы диафиза бедренной кости
В зависимости от уровня различают переломы верхней, средней и нижней трети.
Клиническая картина характеризуется относительными и абсолютными признаками перелома. В зависимости от уровня перелома за счет действия мышц наблюдаются различные смещения костных отломков. При переломах верхней трети бедра центральный костный отломок смещается кпереди и кнаружи, периферический — вверх, внутрь и назад (деформация формы галифе; рис. 179, а). При переломах в средней трети смещение идет по такому же типу, но менее выражено (рис. 179, б). При переломе в нижней трети центральный отломок смещается кнутри, а периферический — кзади (рис. 179, в).
Знание характера смещения костных отломков необходимо для соответствующей коррекции при лечении перелома.
При всех переломах бедренной кости требуются рентгенограммы в двух проекциях.
Лечение. Консервативное лечение заключается в наложении скелетного вытяжения. Конечность укладывают на шину Белера в среднефизиологиче-ское положение (сгибание в тазобедренном и коленном суставах под углом 130—140°, отведение—15°). Чем выше перелом, тем больше угол отведения. Спицу проводят через метафиз бедренной кости или бугристость большеберцовой кости и подвешивают груз 9—• 10 кг. На голень накладывают накожное вытяжение — груз 2— 3 кг. При переломах в нижней трети бедра под колено подкладывают валик и дополнительную боковую тягу наружу в нижней трети бедра при помощи манжетки. При этом виде перелома спицу лучше провести через метафиз бедренной кости и вектор тяги за бедро сместить несколько выше оси бедра (подведение периферического костного отломка к центральному), Средний срок вытяжения при помощи спицы 3—4 нед с последующим переводом на накожное вытяжение на 2—3 нед. После образования первичной костной мозоли можно наложить гипсовую повязку.
Оперативное лечение — остеосинтез специальным металлическим стержнем, проведенным через костномозговой канал, как правило, производится при открытых переломах, интерпозиции мягких тканей, неправильно сросшихся переломах и ложных суставах.
Переломы мыщелков бедра
Встречаются относительно редко и относятся к внутрисуставным. Бывают изолированные — переломы того или иного мыщелка и переломы обоих мыщелков по типу Т- и V-образных в зависимости от линии перелома.
Клиническая картина. При смещении отломков мыщелков бедра определяются деформация в области коленного сустава, отклонение голени в сторону поврежденного мыщелка. При переломах обоих мыщелков деформация коленного сустава выражена более значительно. Наблюдается патологическая подвижность в боковые стороны. Во всех случаях имеется гемартроз (кровоизлияние в полость коленного сустава).
Лечение. Применяют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и пункционное удаление крови из коленного сустава. При невозможности при этом методе сопоставить костные отломки прибегают к оперативному лечению — фиксации мыщелков металлическими винтами или костными трансплантатами.
Повреждения коленного сустава. Ушиб коленного сустава. Причина — прямая травма. Клинически характеризуется болью, отечностью, реактивным выпотом в коленный сустав.
Лечение заключается в создании покоя и тугом бинтовании коленного сустава.
Разрыв крестообразных связок. Наблюдается вследствие чрезмерного разворота в коленном суставе. Могут разрываться как одна, так и обе крестообразные связки.
Клиническая картина. В основе клинической картины лежат гемартроз и патологическая подвижность. Сустав увеличивается, суставные завороты резко контурируются. Положительный симптом «болотирования» надколенника (обеими ладонями сбоку сдавливают сустав, I пальцами надавливают на надколенник — последний опускается в сустав, а при отпускании пальцев — поднимается), Появляется избыточная смещаемость суставных концов в передне-заднем направлении при согнутой в колене конечности — симптом переднего или заднего «выдвижного ящика». При пункции сустава получают кровь.
Лечение. При частичном разрыве крестообразных связок лечение направлено на ликвидацию гемартроза с последующей лечебной физкультурой. При полном разрыве применяют оперативное лечение — восстановление крестообразных связок.
Разрыв менисков
Повреждение менисков может наступить в результате как прямой, так и непрямой травмы. Наиболее часто мениски разрываются при подворачивании конечности в коленном суставе. Линия разрыва мениска может проходить продольно мениску около зоны его бокового прикрепления (разрыв по типу «чемоданной ручки», поперечно или отрыв переднего или заднего рога).
В основе клинической картины лежат гемартроз и ущемление разорванного мениска между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей («блокада» коленного сустава). Коленный сустав увеличен, симптом «болотирования» надколенника положительный. При «блокаде» коленного сустава конечность находится в полусогнутом положении, активные движения в коленном суставе отсутствуют. В зоне поврежденного мениска отмечается кожная гиперестезия (повышенная болевая чувствительность) — симптом Турнера. Может наблюдаться атрофия четырехглавой мышцы бедра (симптом Чаклина). При поднятии на лестницу боль в коленном суставе может быть меньше, чем при спускании с лестницы (симптом лестницы). Для уточнения диагноза может быть применена артрография — введение в полость сустава воздуха или контрастного вещества с последующей рентгенографией в двух проекциях. В большинстве случаев бывает виден разорванный мениск.
Лечение. В свежих случаях ликвидация гемартроза, лечебная физкультура, в дальнейшем, если наблюдаются частые блокады,— оперативное лечение, удаление поврежденного мениска.
Перелом надколенника
Наступает при прямой травме. По характеру различают звездчатые (оскольчатые), продольные и поперечные переломы.
Клиническая картина. Наблюдаются гемартроз и нарушение активного разгибания конечности в коленном суставе. При пальпации иногда можно определить диастаз между костными отломками. Диагноз уточняется при рентгенографии.
Лечение. Если расхождение костных отломков отсутствует, ликвидируют гемартроз и накладывают гипсовый тутор в положении полного разгибания конечности в коленном суставе. При расхождении отломков применяют оперативное лечение — сшивание костных отломков. При многооскольчатых переломах надколенник удаляют.
Переломы костей голени составляют от 13 до 30% переломов.
Переломы мыщелков большеберцовой кости
Чаще наблюдаются при прямой травме или резком ротационном движении. Встречаются изолированные переломы наружного или внутреннего мыщелка или их обоих. Различают полные и неполные переломы.
Клиническая картина. Боль, гемартроз, типичное смещение голени наружу или внутрь. Патологическое боковое движение в коленном суставе и нарушение его функции. Диагноз уточняют при рентгенографии в двух проекциях.
Лечение. Применяют скелетное вытяжение за пяточную кость с боковой тягой за коленный сустав при помощи манжетки. Тяга должна быть направлена в сторону оторванного мыщелка. Оперативное лечение проводят при невозможности сопоставить костные отломки консервативным путем. Фиксацию осуществляют при помощи металлических шурупов или костных трансплантатов.
Диафизарные переломы
Механизм травмы — прямой удар или при падении на ноги. Чаще встречаются переломы обеих костей голени. Смещение костных отломков происходит по длине, ширине, под углом и вокруг оси. При переломе одной кости вторая служит как бы фиксирующей шиной, в связи с чем смещение костных отломков не столь выражено.
Клиническая картина зависит от степени смещения, костных отломков. Наблюдаются как относительные, так и абсолютные признаки переломов. Путем смещения рентгенографии уточняют вид перелома и характер смещения костных отломков.
Лечение. Можно произвести попытку одномоментной репозиции костных отломков с наложением циркулярной гипсовой повязки. Если при этом не удается сопоставить костные отломки, применяют скелетное вытяжение за пяточную кость. Оперативное лечение проводят при открытых переломах, интерпозиции мягких тканей и невозможности правильно сопоставить костные отломки предыдущими методами.
Переломы лодыжек. Встречаются часто и составляют около 40% переломов костей голени. Наиболее частой причиной перелома лодыжек является поворот голени при фиксированной стопе или подворачивании стопы в наружную или внутреннюю сторону.
Переломы лодыжек делятся на: 1) изолированные переломы одной из лодыжек; 2) аддукционные (поворот стопы внутрь) переломы обеих лодыжек (мальгеневский перелом); 3) абдук-ционные (поворот стопы наружу) переломы обеих лодыжек (дюпюитреновский перелом); 4) перелом обеих лодыжек с краевым отрывом большеберцовой кости (перелом Деста). Двухло-дыжечные переломы нужно рассматривать как переломо-вывихи, так как в этих случаях происходит подвывих стопы.
Клиническая картина. Отмечаются отечность, кровоизлияние и болезненность в зоне поврежденной лодыжки. При переломе обеих лодыжек, особенно с краевым отрывом больше-берцовой кости, происходит подвывих в ту или иную сторону. Окончательный диагноз устанавливают при помощи рентгенографии в двух проекциях.
Лечение. После местного обезболивания производят продольную тракцию по оси голени за стопу с поворотом последней в сторону, противоположную повреждению. Накладывают V-об-разную гипсовую лонгету. В случаях безуспешности консервативного лечения прибегают к операции —сопоставлению лодыжек с фиксацией металлическими винтами или П-образными металлическими скобками.
Растяжение связок голеностопного сустава
Наблюдается при подвертывании стопы. Больные предъявляют жалобы на боли с наружной или внутренней поверхности лодыжек. Появляется отечность. При пальпации в этой зоне отмечается локальная болезненность. Рентгенологически необходимо исключить перелом лодыжек.
Лечение. Накидывают тугую мягкую повязку. В первые 1-—2 суток местно применяют холод, в дальнейшем тепловые процедуры.
Повреждения стопы. Механизм травмы — часто прямая травма. Так же, как на кисти, наблюдается повреждение мягких тканей или костного аппарата. Наиболее часто встречается перелом пяточной кости. Диагностика не сложна. В основном выявляются относительные признаки переломов. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии в двух проекциях. Репони-рование костных отломков производят редко. Из лечебных мероприятий чаще применяют гипсовый «сапожок» с хорошим моделированием свода стопы.
|