Заведующий отделением должен будет сам побеседовать с больным о его поведении,

заставить его извиниться перед врачом, а иногда заменить ему лечащего врача. К сожалению, в большинстве случаев такая беседа отношения больного к медицинскому персоналу не меняет. Тогда можно попытаться воздействовать на больного с помощью общественного мнения. С этой целью больного переводят в палату, где царит дух оптимизма и высокого доверия к лечащему врачу. При этом желательно, чтобы мужики были покруче. После первой же грубости, допущеной по отношению к кому-либо из медицин­ского персонала, они его возьмут в такой оборот (только следует заранее предупредить "общественность" о нежелатель­ности физического воздействия), после которого он с вами станет много вежливее, а может быть, даже и более разговорчивым.
Вместе с тем бывают случаи, когда некоммуникабельность больного имеет иатрогенное происхождение. Несоблюдение деонтологических правил персоналом на каком-то этапе обсле­дования может сделать больного не только ипохондриком, но и врагом всех медицинских работников и медицины.

Поэтому делом чести врача будет преодолеть некоммуника­бельность такого пациента, успешно вступить с ним в деловой контакт. Прежде всего следует попытаться выяснить причину негативизма больного, ознакомившись с выпиской из предыду­щей истории болезни, поговорив с родственниками, сотрудни­ками по работе. Такими причинами могут оказаться запущен­ность заболевания по вине врачей, неудачное лечение, приведшее к ухудшению состояния больного или к его инвалидности, необоснованное признание его здоровым, отказ в трудоустройстве или переводе на инвалидность, хотя сам пациент уверен в том, что болен и работать не может, наконец, осведомленность больного о плохом прогнозе его заболевания.
Если вам удалось выяснить причину, то поставьте себя на место больного и хорошо подумайте, что бы вам хотелось услышать по этому поводу от врача. После чего попытайтесь наметить правильную линию поведения, найти нужные слова и суметь сказать их больному.
Например, обида больного связана с быстрым рецидивом грыжи после операции. Его основная претензия состоит в том, что на нем якобы учился практикант: "Что вам здоровье человека!" В разговоре вы непременно должны стоять на стороне больного, признать, что операция была неудачной, посочувствовать тем неприятностям, которые в связи с этим перенес больной. И в то же время очень тонко постоянно поправлять больного. Прежде всего, объясните ему, что никаким практикантам закон не разрешает оперировать, а это был просто молодой врач. Да, у молодого, как правило, опыта меньше, но вы, наверное, уже слышали, что в нашем отделении есть хотя и молодой, но очень способный хирург О. Поговорите с больными, которых он оперировал - все они очень довольны его работой. Затем вы должны рассказать больному, что неудачи при аналогичных операциях могут быть даже у самого опытного хирурга, как правило, в этом виноват не хирург, а замедленная регенерация тканей или рыхлость самой соедини­тельной ткани у больного. Если вам при этом удастся обнаружить у больного еще какую-нибудь грыжу или слабость апоневроза, то подобный аргумент может оказаться для доказательства этого очень веским. Однако здесь не следует пересаливать, иначе вы, убедив больного в невиновности врача, вгоните его в тяжелую ипохондрию по поводу крайней хлипкости собственного тела. Наконец, вы можете попробовать найти причину рецидива в невыполнении больным рекоменда­ций врача. Игнорирование бандажа, ранний подъем тяжестей и т. п. В качестве иллюстрации того, что рецидивы после грыжесечения не так уж редки, вы можете познакомить вашего пациента с другими "рецидивистами", находящимися на лечении в отделении, конечно, с их согласия.
Далее, беседуя с больным, вы должны убедить его, что все разговоры с ним, взятие анализов, другие обследования делаются только в его интересах, что все исследования совершенно безвредны для него и только позволят самым лучшим образом лечить его. Наконец, объясните ему, что поскольку у него уже была неудачная операция, то теперь его будет оперировать самый опытный хирург и ему после операции будет уделено максимум внимания.
Конечно, я привел здесь лишь схему возможного разговора. Умение убеждать - высокое искусство, но независимо от того, обладаете вы им или нет, к такому разговору с больным всегда нужно хорошо подготовиться: по возможности выяснить как можно больше о больном и продумать план беседы с различными ее вариантами.
Полагаю, что отдельно следует рассмотреть права и поведение врача в случае, когда больной отказывается от операции. С подобной ситуацией хирургу приходится встре­чаться нередко. Как добиться его согласия? И нужно ли оно вообще? Прежде всего, врач должен знать 35-ю статью "Основ законодательства о здравоохранении". Там сказано, что выполнение хирургических операций разрешается без согласия больных или их законных представителей лишь в исключитель­ных случаях, когда промедление в выполнении операции угрожает жизни больного, а получить его согласие невозможно. Причем, с моей точки зрения, в законе ясно подразумевается, что получить согласие больного невозможно не потому, что он отказывается от операции, а потому, что он находитя без сознания или состояние его психически неадекватно.
Однако есть и другие трактовки этой статьи. В работе юриста В. А. Глушкова, опубликованной в журнале "Клиничес­кая медицина" N 3 за 1989 г., автор считает, что в указанном случае можно оперировать, игнорируя несогласие больного. Оказывается, эта точка зрения поддерживается статьей 113 УК Украины: врач, неоперировавший больного ввиду отказа его от операции, будет наказан за неоказание помощи больному.
Я не юрист, но что касается вопросов жизни и смерти человека, то опыт здесь за свою многолетнюю хирургическую практику, к сожалению, имею богатый. И на основании этого опыта твердо убежден, что без согласия совершеннолетнего, вменяемого и дееспособного больного его ни при каких условиях оперировать нельзя.
Во-первых, жизнь человека принадлежит только ему, а не семье и не государству, и в законах каждого правового государства это оговорено. Косвенно это подразумевается и в нашем государстве, поскольку нет закона, карающего за самоубийство или попытку самоубийства.
Во-вторых, существуют религии, исключающие для верующе­го какие-либо хирургические вмешательства и даже перелива­ние крови. Для такого правоверного больного лучше погибнуть, чем быть "оскверненным" спасительной операцией и остаться после этого жить.
В-третьих, право на диагностическую ошибку имеют не только опытные врачи, но даже и консилиумы самых опытных врачей. Однако, кто понесет ответственность и какую, если окажется, что больной был насильно оперирован напрасно, его вообще не нужно было оперировать. А ведь ненужная операция усугубляет тяжесть состояния больного и может привести его к гибели или, по крайней мере, к инвалидности.
В-четвертых, нужно только представить себе картину, когда в операционную тащат отчаянно сопротивляющегося человека. Душа его объята ужасом, как у человека, которого влекут на казнь, или у бессловесной скотины на мясокомбинате. А мы так любим говорить о деонтологии, о необходимости психоло­гической подготовки пациента к операции!
Наконец, как будут люди относиться к больнице и возможности в нее попасть, если будут знать, что в случае заболевания их там могут схватить и оперировать без их согласия.
Далее, понятие исключительно необходимой операции нигде не оговорено. Подразумевается, по-видимому, что при пробод­ной язве желудка хирург имеет право оперировать больного без его согласия, а вот при неосложненном раке желудка оперировать без согласия уже нельзя, но в этом же нет никакой логики. При прободной язве больной в некоторых случаях может поправиться и без операции, в то время, как при раке желудка без хирургического лечения он обязательно погибнет.
Наконец, не приведет ли подобная бесправность больного (да еще и его родственников) к слишком легкому отношению к операции и вседозволенности со стороны врача. Ведь в большинстве случаев консилиум, собранный в ночное время, не бывает достаточно компетентным, и он обычно принимает решение, навязанное ему хирургом, а администрация об этом ставится в известность, как правило, утром, уже после окончания насильственной операции.
Все эти обстоятельства заставляют меня твердо стоять на позиции активного противника операции без согласия больного и даже называть ее насильственной операцией, поскольку над больным совершается грубое духовное и физическое насилие под флагом той же целесообразности.
С другой стороны, я отчетливо понимаю уязвимость моей позиции не только со стороны ее критиков, но и со своей собственной. Разве можно спокойно смотреть на погибающего человека и не оказывать ему действенной помощи. Как велико всегда искушение нарушить табу, но делать этого категоричес­ки нельзя и по гуманным, и по юридическим соображениям.