Конечно, из всего перечисленного в каждом пункте выбирают то, что наиболее подходит данному больному, а также тех средств и возможностей, которыми располагает врач. Кроме того, в процессе лечения возможна смена препаратов или корректировка лечения, например, смена антибиотиков в связи с установлением характера микрофлоры и ее чувствительности. При неэффективном лечении пункциями для удаления гноя и расправления легкого переходят на дренирование плевральной полости. Только таким путем, четко спланировав лечение больного, можно быть уверенным, что не будет упущена ни одна возможность в лечении больного и появляется надежда на быстрое его выздоровление.
Наконец, к обходу должна быть тщательно подготовлена сама палата и ваши больные. Врач во время своего утреннего визита перед обходом должен проконтролировать проветрена ли палата, как заправлены койки, в порядке ли тумбочки, проверить, успели ли умыться и причесаться больные, достаточно ли аккуратно они одеты. Подобная подготовка к ритуалу обхода тонизирует больных, внушает им особое уважение к высокому лицу - старшему врачу. Они с нетерпением ожидают обхода, а слова главы обхода нередко являются для больных самым сильным лекарством. Конечно, и глава обхода и участники его должны понимать, что люди ожидают от них священнодействия, и вести себя соответствующим образом.
Я совсем не сторонник торжественных и пышных, как похороны, обходов. Обход - это интенсивная работа, предельно ограниченная временем. У постели успешно прооперированного больного я задерживаюсь лишь для того, чтобы проверить качество бандажа, узнать, получил ли больной рекомендации врача, похвалить его или подбодрить шуткой. Других больных, где требуется рассмотрение диагностических, тактических и лечебных вопросов, осматриваю более подробно и обсуждаю их дольше. Наконец, всегда есть несколько очень сложных больных, с которыми приходится долго разбираться.
Лечащий врач должен понимать, что общее время обхода зависит прежде всего от качества и продолжительности доклада каждого доктора. Если я уверен, что получу нужные и исчерпывающие данные от врача, то не буду терять время на повторный опрос и детальный осмотр больного, а буду выяснять у него и смотреть только то, что мне понадобится знать дополнительно.
Обязанность непосредственной подготовки больного к опера­ции в первую очередь также лежит на лечащем враче. Он должен согласовать свои назначения с назначениями анесте­зиолога, расписать сестре, когда и сколько раз следует поставить больному клизму, промыть желудок, когда и как последний раз можно кормить больного, в каком месте и когда нужно его побрить.
В случае необходимости специальной подготовки операцион­ного поля часто приходится делать это самому или подробно растолковывать сестре, как это сделать.
Если для подготовки кишечника больному необходимо про­извести так называемое сквозное промывание (см. главу «Как выбрать нужный хирургический доступ»), то выполнить эту процедуру придется самому или попросить об этом дежурного врача. Если после операции больного предполагается поместить в реанимационное отделение, то следует заказать ему там место и поговорить об особенностях ведения больного с его будущим врачом-реаниматором.
Нужно проверить, есть ли в достаточном количестве меди­каменты, которые обязательно потребуются больному после операции (гепарин, инсулин, стероидные гормоны), убедиться в том, что родственники больного подготовили для него бандаж, эластические бинты и т. п.
Кроме того, сам врач должен подготовиться к операции. Даже если он участвует в ней только в качестве ассистента, ему следует подойти к оперирующему хирургу выяснить в подробностях, какая операция предполагается, какие инстру­менты, аппараты, протезы и прочие вещи могут потребоваться во время операции, в каком положении будет находиться больной на операционном столе, и передать этот заказ в операционную. Дома или в библиотеке нужно просмотреть топографо-анатомические соотношения органов в области предстоящей операции, ход и варианты операции. В результате такой подготовки у вас появится не только возможность хорошо ассистировать, но и периодически изумлять оперирующего хирурга, задавая ему такие вопросы (конечно, изредка и только в' удобиые моменты), из которых ему станет ясно, что в этом деле большой дока.
Только не дай вам Бог подавать хирургу советы, по крайней мере тогда, когда вас о них не просят. Даже такой терпимый и терпеливый ангел, как я, их переносит с большим трудом.
В нашей клинике много лет работал хороший врач и человек 3., очень активный хирург. Он много оперировал, успешно занимался научной работой, защитил кандидатскую, а затем и докторскую диссертации. Тем не менее, в клинике он больше всего прославился своей привычкой подавать советы. Все мои попытки укротить его "советскую" деятельность имели кратко­временный эффект. Он от нас уехал на большую самостоятель­ную работу, все его вспоминают только добром, но если кто-то во время операции начинает подавать хирургу непрошенные советы, ему говорят: "Не будь наследником 3.!"
Конечно, к операциям, которые предстоит выполнять само­стоятельно или под руководством старшего хирурга, нужно готовиться еще тщательнее, особенно если для вас это первая операция подобного рода. Желательно найти возможность познакомиться со всеми вариантами предстоящей операции, последовательностью выполнения ее этапов, интраоперационными осложнениями и их предупреждением, а при возможности постараться предварительно сделать ее на трупе.
Если по ходу операции возникли непредвиденные трудности, не бойтесь за свой авторитет и немедленно обращайтесь за советом и помощью к старшим хирургам, а при их отсутствии к своим товарищам вашего же ранга. Один из моих принципов: