В некоторых случаях врач имеет право поставить и два пред­варительных диагноза.

Этим он как бы подчеркивает, что далее его диагностика и тактика должны соотноситься в первую очередь именно с этими дифференцируемыми заболе­ваниями. Например, "Острый аппендицит. Апоплексия правого яичника". Причем это следует делать не с целью страховки от возможных обвинений в неправильной диагностике. Подобная практика допустима только в тех случаях, когда у врача после обследования больного сохраняются достаточно веские сообра­жения в пользу как первого, так и второго заболевания.

Для того, чтобы наметить группу заболеваний, имеющих общие признаки, врачу прежде всего необходимо знать клинические проявления довольно большого числа болезней, причем не только хирургического профиля. Так, при поступ­лении пациента с желтухой приходится в эту группу включить такие хирургические заболевания, как желчнокаменная бо­лезнь, первичный и метастатический рак печени, опухоль головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденаль­ного соска, пилефлебит; инфекционные болезни: болезнь Боткина и сывороточный гепатит; внутренние болезни: хрони­ческие гепатиты, острый и хронический гепатоз, гепатоз холестатический, гемолитическая желтуха; профессиональные ин­токсикации мышьяком, фосфором, хлороформом, эфиром, три­нитротолуолом и т.п., бытовые отравления грибами, гелиотро­пом, мужским папоротником. В соответствующих случаях в число дифференцируемых заболеваний войдут желтуха ново­рожденных, желтуха беременных. Наконец, не забудьте о возможности желтоватого окрашивания кожи, появляющегося за счет злоупотребления морковью или морковным соком!
Вот далеко не полный перечень заболеваний, протекающих с желтухой. Поскольку сюда мы не включили еще целый ряд редких заболеваний, проявляющихся желтухой, очевидно, что для проведения успешного дифференциального диагноза меди­цинская эрудиция хирурга имеет немаловажное значение.
Несколько лет назад в нашу клинику из клиники инфекци­онных болезней была переведена больная Р. с диагнозом: "Желчнокаменная болезнь, камни общего желчного протока, механическая желтуха". Желтуха существовала более 3-х недель и интенсивность ее нарастала. Билирубин крови был 41,8 мкмоль/л, из них 36,9 прямого. Кал был стойко обесцвечен, моча темная, уробилин в ней отсутствовал. Проведенные биохимические исследования позволили инфекци­онистам исключить вирусные гепатиты. Контрастная холеграфия не могла быть выполнена из-за наличия у больной желтухи, возможностью выполнить УЗИ мы в те годы не располагали. Данные рентгенографии двенадцатиперстной кишки и ФГС помогли отвергнуть опухоль головки поджелу­дочной железы и фатерова сосочка. К сожалению, дальше исключения опухолей, вирусных гепатитов и гемолитической желтухи наш дифференциальный диагноз не пошел. Направи­тельный диагноз мы подтвердили и после короткой подготовки больную оперировали.
Во время операции камней ни в пузыре, ни в желчных протоках обнаружено не было, хотя была выполнена интраоперационная холедохография и холедохоскопия гибким ин­струментом фирмы "Олимпас". Тем не менее, в холедохе был оставлен дренаж по Керу, длинная бранша которого была проведена через дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку. После операции интенсивность желтухи снижалась медленно, как и цифры билирубина в крови. Однако через две недели больная была выписана домой при 30 мкмоль/л билирубина в анализе крови.
Поскольку я был знаком с семьей больной, мне стала подробно известна ее дальнейшая судьба. Около года после операции она чувствовала себя довольно хорошо, хотя иктеричность сохранялась. Однако в дальнейшем появились и стали постепенно нарастать явления хронической печеночной недостаточности. Больную периодически госпитализировали с диагнозом: "Хронический активный рецидивирующий гепатит". После энергичной детоксикационной терапии, включающей плазмаферез, состояние больной временно улучшалось. Однако болезнь прогрессировала, и больная погибла от печеночной не­достаточности через 4 года после операции.
Несомненно, что причиной выполнения сомнительно нужной для больной операции был неполный дифференциальный диагноз, по причине нашего незнания некоторых заболеваний, проявляющихся аналогичной клинической картиной. Анализи­руя ретроспективно данное наблюдение, можно было предпо­ложить, что у больной вначале развился холестатический гепатоз, в дальнейшем трансформировавшийся в хронический гепатит с исходом в цирроз печени с развитием печеночной не­достаточности.
После того, как, использовав все свои знания и подходящие книги, вы, наконец, отберете все заболевания, имеющие сходную симптоматику, их следует расположить в том порядке, в котором вы собираетесь их затем дифференцировать. Конечно, в первую очередь надлежит отвергнуть те заболева­ния, которые имеют мало общего с дифференцируемыми, а затем, постепенно исключая и другие все более и более похожие, сузить круг до 2-3 заболеваний. С этими последними заниматься приходится иногда очень серьезно.
Прежде всего, часто оказывается, что выполненных исследо­ваний еще недостаточно для осуществления дифференциально­го диагноза. В этом случае вам приходится срочно назначать новые. Поэтому врачу лучше всего уже при первом знакомстве с больным составить достаточно полный план обследования больного с учетом всех потребностей предполагаемого диффе­ренциального диагноза.
Существует два метода проведения дифференциального ди­агноза. При первом - каждое из подлежащих дифференциро­ванию заболевание сравнивается только с предполагаемым. При втором методе дифференциальный диагноз проводят одно­временно между всеми заболеваниями отобранной группы. Несомненно, что первый метод более прост, нагляден и, пожалуй, более точен. Он практически используется чаще. Однако в некоторых ситуациях, на которых мы остановимся позже, преимущество остается за вторым.