Среди хирургов, ленящихся мыслить, есть и противоположная группа. Их девиз - "разрежем - посмотрим".

Не обременяя себя мыслительным процессом, они могут запросто взрезать любого гражданина, имевшего неосторожность пожаловаться на боли в животе. Вот уж поистине простота - которая хуже воровства, поскольку она связана с нанесением тяжких телесных повреж­дений, а то и с убийством!
Конечно, правом на пробную (эксплоративную) лапаротомию хирург располагает до сих пор, несмотря на значительное расширение его диагностического арсенала, происходящее в последние годы. Но произвести ее он имеет право лишь в том случае, когда он действительно исчерпал все имевшиеся в его распоряжзнии диагностические методы, до конца использовал все мыслительные способности как собственные, так и своих коллег.

Если мы ограничимся только вопросами диагностики, то здесь проблема номер один - дифференциальный диагноз. Даже молодые врачи, а не только студенты, оказываются не очень сильны в его проведении. Они начинают понимать всю важность проведения дифференциального диагноза в установ­лении окончательного диагноза только -после того, как несколько раз "вляпаются" в серьезную диагностическую ошибку при, казалось бы, очевидном диагнозе. Примеров этому можно привести множество, здесь я остановлюсь лишь на одной очень серьезной ошибке, связанной с упущением в дифферен­циальной диагностике. К сожалению, эта ошибка довольно типичная.
Поступает больной 52 лет с диагнозом: "Грыжа белой линии живота". При пассивном сборе анамнестических данных врачу удалось выяснить, что около 3-х месяцев назад у больного стали появляться умеренные боли в желудке почти сразу после еды, а сам больной обнаружил у себя в эпигастрии образование полушаровидной формы диаметром около 2-х см. Врач, осмотрев больного, установил, что данное образование сравнительно легко вправляется, после чего в апоневрозе по белой линии живота можно было обнаружить дефект щелевидной формы размером 0,3\1 см. Диагноз грыжи белой линии никаких сомнений не вызвал ни у врача, ни у заведующего отделением. Поэтому дальнейшее обследование больного было ограничено анализами крови и мочи, а также флюорографией грудной клетки. Никаких отклонений от нормы при этом не было обнаружено, и больного успешно оперировали. При выписке больной продолжал жаловаться на боли в эпигастрии, что было объяснено врачом как следствие небольшого воспалительного инфильтрата в месте операции. Амбулатор­ный врач назначил больному на инфильтрат физиотерапевти­ческие процедуры. Инфильтрат постепенно рассосался, но боли остались и даже усилились. Тогда врач, предположив что это связано с образованием спаек у брюшной полости, назначил ему грязевые аппликации, которые больной получал в течение двух недель.
Лишь когда больной стал заметно худеть, а в анализах крови значительно возросла СОЭ, врач, заподозрив неладное, направил больного на фиброгастроскопию. С ее помощью была обнаружена большая опухоль желудка - аденокарциома, при последующем обследовании были найдены метастазы в печень и в "вихровскую железу". Больной вскоре погиб.
В гибели больного прежде всего повинны врачи хирургичес­кого отделения, отказавшиеся от проведения дифференциаль­ного диагноза, так как диагноз грыжи белой линии живота был для них очевидным. Да, эта грыжа у больного, несомненно, была, но поскольку больной жаловался на боли в эпигастральной области, врач просто обязан был провести тщательный дифференциальный диагноз с тем, чтобы исключить наличие рака желудка, язвенной болезни желудка и двенадцатиперст­ной кишки, как второго (не по значению, конечно) заболевания.
Прежде всего, врач никогда не должен ограничиваться пассивным сбором анамнеза. При пассивном анамнезе на вопросы врача: "На что жалуетесь?" и "Как развивалось заболевание?" - больной излагает свою версию, которой врач и ограничивается, не задавая дополнительных вопросов. Такой метод часто вполне удовлетворяет врача, особенно в тех случаях, когда диагноз, по его мнению, никаких трудностей не представляет. Однако при такой методике сбора анамнеза легко могут быть упущены моменты, важнейшие для диагнос­тики, но которым больной по незнанию не придавал никакого значения.
Опытный врач всегда предпочитает активно собирать анамнез. Поэтому он по ходу рассказа больного задает целый ряд уточняющих вопросов. Ответы на эти вопросы ему окажутся необходимыми прежде всего для проведения диффе­ренциального диагноза.
Предположим, что погибший больной, о котором только что шла речь, на специально поставленные вами вопросы ответил, что он похудел, что у него появилась легкая утомляемость, снизилась трудоспособность, исчез аппетит и т. д. Все это врачу не нужно было бы выяснять, чтобы поставить диагноз грыжи, но совершенно необходимо было знать, чтобы квали­фицированно провести дифференциальный диагноз. Только на основании этих данных у врача могла появиться мысль, в каком направлении его вести, т. е. с какими заболеваниями следует дифференцировать предполагаемое заболевание. Это, в свою очередь, подскажет врачу, что ему следует предпри­нять, чтобы довести диагноз до его логического завершения.
В частности, если бы в рассмотренном случае врачу удалось собрать полноценный анамнез, он после этого непременно прощупал бы у больного надключичные лимфоузлы, направил бы его на фиброгастроскопию или рентгенологическое иссле­дование желудка потому, что у него обязательно возникла бы необходимость дифференцировать грыжу от заболеваний желудка и опухоли его в первую очередь.
Могу привести другой пример, когда недостаточный осмотр больного и, вследствие этого, отказ от проведения дифферен­циального диагноза, привели к неприятной диагностической ошибке. Во время моей работы в хирургическом отделении городской больницы г. Комсомольска-на-Амуре мой врачебный опыт был невелик. Однажды вечером во время своего дежурства я оперировал больного с острым аппендицитом. К концу операции ко мне подошел дежурный врач-терапевт и сообщил, что привезли больного с ущемленной грыжей. Операционная сестра тут же предупредила меня, что у нее больше стерильных халатов нет. Тогда я, закончив операцию и не снимая стерильного халата, вышел в предоперационную, куда уже привезли больного.
Естественно, что я мог только поговорить с больным и посмотреть его глазами. Оказалось, что 3 дня назад у больного, молодого человека, в правом паху появились интенсивные боли, которые сегодня еще больше усилились, повысилась температура тела до 38°С. Как утверждал больной, до этого никаких образований в правом паху у него не было. На мой вопрос, не было ли у него в момент начала заболевания какой-либо значительной физической нагрузки, больной вначале ответил отрицательно, но затем вспомнил, что в этот день он заготавливал дрова на зиму и таскал тяжелые бревна. При осмотре я увидел в правой паховой области вблизи наружного отверстия пахового канала образо­вание удлиненно овоидной формы размером 2х5 см, спуска­ющееся в мошонку. Кожа над образованием была гиперемирована и лоснилась. Я попросил терапевта пощупать это образование. Оказалось, что оно резко болезненно и неподвиж­но, поверхность его гладкая. Войти пальцем в паховый канал оказалось невозможным, т. к. мешало образование, по-види­мому, оттуда и исходившее.