Врач - хирург Медицинский хирургический портал

Развитие хирургии, как, впрочем, и большинства других наук, носит скачкообразный характер.

Последний крупный скачок приходится на начало 50-х годов. Появление новых наук анестезиологии и реаниматологии позволило хирургам в первую очередь приступить к операциям на органах грудной полости и средостения, то есть на органах, на которых до того времени лежало "табу" из-за так называемого плевропульмонального шока, развивающегося у больного после вскрытия грудной полости.
Жить и работать в этот период было необыкновенно интересно. Каждый день приносил сообщения о все новых и новых хирургических вмешательствах, успешно выполненных то по поводу рака и нагноительных заболеваний легких, то при приобретенных или врожденных пороках сердца, то при лечении опухолей и стриктур пищевода, а то при восстановлении проходимости аорты или магистральных артерий.

Мне посчастливилось. Начало моей хирургической работы пришлось как раз на период расцвета этих новых разделов хирургии. Однако, когда ты не только смотришь со стороны, но и активно участвуешь в такой работе, то отчетливо осознаешь, насколько трудно делать первые шаги в этих новых разделах. Нет обученных кадров - анестезиологов, реаниматологов, хирургов; недостает современной наркозной и контролирующей аппаратуры; в крайнем дефиците аппараты искусственного кровообращения, точная диагностическая аппаратура. С великими трудностями приходилось добывать протезы кровеносных сосудов, атравматические иглы и многие другие мелочи, без которых невозможно работать. Однако молодость, энергия, энтузиазм позволяли преодолевать все трудности и многое делать.
Хорошо помню, как во время кратковременной стажировки в институте им. Бакулева я за немалые деньги приобрел у предприимчивых людей чертежи дилятатора Дюбо, необходимо­го при операции митральной комиссуротомии. Вернувшись домой, я попросил изготовить по ним дилятатор в инструментальном цехе одного из заводов. Его довольно быстро сделали, но когда я его принимал, мне показалось, что оси рабочих частей инструмента слабоваты. Технари уверили меня, что они сделаны из очень прочной стали и наши нагрузки свободно выдержат. Тем не менее во время первой операции с этим инструментом я, по счастью, не рискнул вводить его, как это положено, через стенку левого желудочка, а подвел к отверстию митрального клапана через разрез, сделанный в ушке левого предсердия, вместе с собственным указательным пальцем. Во время комиссуротомии, когда я сжал наружные бранши дилятатора, послышался хруст - это сло­мались оси его внутренних рабочих бранш и эти бранши оказались внутри сердца в открытом положении. С немалыми трудностями при продолжающемся кровотечении мне все-таки удалось извлечь инструмент. Но я смог сделать это через широкий разрез в ушке предсердия. Если бы инструмент был введен через прокол передней стенки левого желудочка, то вытащить его из сердца было бы невозможно.
После того, как конструкторы на заводе смогли усилить его слабые узлы, мы успешно пользовались этим инструментом многие годы.
Отсутствие аппарата искусственного кровообращения заставило нас совместно с КБ завода им. Фрунзе сконструировать и изготовить оригинальный АИК со спиральным ротором оксигенатора. Успешно работал у нас и коронарный отсос, изобретенный нашим коллегой Л. С. Коньковым. Конечно, вся эта работа от­нимала массу времени и сил, аппаратура выглядела кустарно, была несовершенна в обслуживании, тем не менее, она работала вполне прилично. Дело хотя и медленно, и с трудом, но неуклонно шло вперед.
Через год к существующему в клинике торакальному и общему хирургическому отделениям я уже смог прибавить отделения хирургии сосудов и кардиохирургии. Мы начали большую экспериментальную работу по искусственному кровообращению. С помощью созданной нами аппаратуры мы смогли приступить к операциям при врожденных, а позднее и приобретенных пороках в условиях "сухого" сердца.
Большую работу мы выполнили совместно с кафедрами поли­технического института по созданию биоуправляемого аппарата искусственного кровообращения, работа которого находилась бы под постоянным контролем со стороны самого организма больного.
Были предложены и осуществлены в эксперименте и в клинике новые методы вспомогательного кровообращения, в том числе метод интраэкстракорпорального кровообращения. Смысл послед­него заключается в том, что больному с низким сердечным выбросом через бедренную артерию вводят балонный катетер, который продвигают в аорту. Баллон может быть установлен и раздут на необходимом уровне, например, тотчас ниже дуги аорты. В этом случае мы как бы разделяем кровообращение в большом круге. Сердце обеспечивало кровью только голову и верхние конечности. Остальное кровообращение осуществляется за счет работы аппарата вспомогательного искусственного кровооб­ращения, забирающего часть венозной крови и нагнетающего ок-сигенированную кровь в другую бедренную артерию. Интересно отметить, в авторском свидетельстве на этот метод в нашей стране мне было отказано, так же, как в публикации, а в американском журнале "Circulation" в 1968 году моя статья была опубликована, после чего метод под моим именем стали исполь­зовать в некоторых больницах в США и Германии.
Вторая проблема, над которой работали наши кардиохирурги, было лечение нарушений сердечного ритма. Сюда вошли работы по лечению полной атрио-вентрикулярной блокады с помощью пейсмейкеров, лечению мерцательной аритмии различными мето­дами, в том числе в сочетании с ГБО.
Особенно эффективным оказалось использование электростиму­лятора сердца с парными импульсами. С помощью этого стимулятора можно уменьшить в два раза число сердечных сокращений. Совместно с авиационным институтом и заводами мы создали несколько моделей таких стимуляторов, в том числе и вживляемый. Мой ученик, ныне профессор В. П. Поляков, который начинал эту работу, заведует сейчас кафедрой кардиологии и успешно продолжает исследования по проблеме хирургического ле­чения нарушений сердечного ритма.
Удачная работа над созданием электростимуляторов сердца заинтересовала многих сотрудников и других наших отделений. Постепенно возникла новая научная проблема клиники "электро­стимуляция органов и тканей". За несколько лет работы нам удалось совместно с другими институтами и заводами Самары создать следующие оригинальные электростимуляторы: стимуля­тор, снижающий системное артериальное давление; стимулятор, снимающий приступы стенокардии; стимулятор диафрагмального дыхания. Особенно продуктивной оказалась работа над стимуля­тором, вызывающим аналгезию. В настоящее время несколько типов стимуляторов семейства ЭЛИМАН выпускает наша про­мышленность. Как показали исследования моих сотрудников, они оказываются весьма эффективны при снятии послеоперационных болей, при обезболивании родов, а применение стимулятора в сочетании с общим обезболиванием позволяет намного снизить расход фентанила и дроперидола.
В ангиохирургическом отделении у нас лечились больные с самыми различными заболеваниями. Вначале мы оперировали, главным образом, больных с облитерирующими заболеваниями артерий, аневризмами и острой артериальной непроходимостью. При этом, выискивая больных с коарктацией аорты, мы были вы­нуждены осматривать сотни людей с гипертонией. В результате нам пришлось заняться проблемой хирургического лечения боль­ных с симптоматической гипертонией. В эту группу вошли пациенты с феохромоцитомой, с синдромом Иценко-Кушинга, с первичным альдостеронизмом, реноваскулярной гипертонией, а также больные с злокачественным течением гипертонической болезни. Проведены фундаментальные исследования по хирурги­ческому лечению больных с хронической абдоминальной ишемией, лечению больных с гангренозной стадией облитерирующего эндартериита, с поздней эмболией, с артериальной эректильной импотенцией.
В 1969 году у нас была организована одна из первых в стране выездная бригада для оказания ангиохирургической помощи. Отсутствие четких рекомендаций по лечению болезни Рейно и диабетической ангиопатии заставило нас провести специальное исследование и в этом направлении. Наконец, изучение отдален­ных результатов лечения больных с облитерирующим атероскле­розом различной локализации показало нам, что дальнейшая судьба больного после успешной восстановительной операции за­висит, главным образом, от течения у него атеросклероза. Поэтому сейчас мы пытаемся хирургическим путем бороться с прогрессированием атеросклеротического процесса.
Еще одна большая проблема, которой многие годы занимает­ся клиника, это лечение больных с портальной гипертензией. Интересна эволюция методов лечения, произошедшая у нас за 30 лет. Если в начале мы предпочитали использовать в лечении различные органоанастомозы, нередко сочетавшиеся со спленэктомией, то вскоре перешли к наложению портокавальных анастомозов в различных модификациях. Наконец, мною была предложена операция выполнения спленоренального анастомоза с сохранением селезенки, которая оказалась значительно менее травматичной, чем другие. Казалось, что все шло неплохо. Мы имели лучшие результаты, чем другие и немало этим гордились. Однако на одном из конгрессов я услышал доклад японского хирурга Сугиуры, результаты у которого были еще лучше.
Сущность операции Сугиуры заключается в том, чтобы в один или в несколько этапов произвести следующее: скелетировать нижнюю треть пищевода с рассечением всех вен, подходящих к нему; поперечно рассечь все слои стенки пищевода, за исключе­нием задней мышечной, с последующим послойным сшиванием, рассечь левую желудочную артерию и иссечь все вены в области кардии и по малой кривизне желудка; произвести спленэктомию. А поскольку при этом пересекаются стволы обоих блуждающих нервов - необходимо выполнить пилоропластику.
В 1989 году мне удалось побывать у Сугиуры – посмотреть операции, побеседовать с ним и получить от него в подарок фильм, где были представлены все варианты его операции. После этого мы начали оперировать по методике Сугиуры и настолько успешно, что сейчас практически полностью отказались от вено-венозных анастомозов.
В начале 60-х годов, когда хирургия легких проходила период становления, сотрудниками клиники Б. Н. Бандалиным и Г. Л. Рубановичем была предложена методика одномоментной тотальной бронхографии с использованием в качестве контрастного вещества бария-алтея. Больному под наркозом это вещество вливалось в трахею, после чего моментально производились снимки в 1 и 2 косых положениях и в фасной проекции. Тут же барий-алтей отсасывали и промывали бронхиальное дерево. Апноэ, во время которого все это выполнялось, продолжалось 1-2 мин. Всего в клинике было произведено свыше тысячи подобных исследований. Бронхограммы получались настолько превосходны­ми, что скептики со стороны утверждали, что якобы они получены на трупном материале. Конечно, с появлением водорастворимых контрастных веществ мы оставили нашу методику, но на развитие легочной хирургии в нашей клинике ее применение оказало существенное влияние.
Проведя ряд солидных научных исследований, мы установили показания к различным хирургическим вмешательствам при двухсторонних бронхоэктазах у взрослых и у детей, при хронических абсцессах легких, при аномалиях развития легких. Следует подчеркнуть, что клиника явилась пионером выполнения эконом­ных резекций легкого при центральном раке. Получив через 5 лет 38% выживаемости (1970 г.) мы доказали, что расширенная лобэктомия имеет право на существование.