"Научиться чему-то можно у любого человека"

- я стремился реализовать всю жизнь. Посещал операции не только маститых хирургов, но и рядовых, и нередко заимствовал у них весьма полезные для себя хирургические приемы.
В последние годы обязанности по выхаживанию больных после сложных операций возложены на реаниматологов. Тем не менее, основная масса хирургических больных после рядовых операций сразу возвращается в палату к лечащему врачу, а во многих больницах вообще реаниматологов пока нет. Поэтому надлежит ясно представлять главные задачи, которые будут стоять перед вами при ведении больного и в послеоперационном периоде. Их, на мой взгляд, можно сформулировать следующим образом.
1. Организовать четкий контроль за функцией сердечно­сосудистой системы и дыханием, а при специальной необходи­мости и других систем.
2. Адекватно обезболить больного.
3. Определить режим жизненной активности пациента.
4. Обеспечить питание.
5. Обеспечить мочеотделение.
6. Обеспечить регулярное очищение кишечника.
7. Обеспечить функционирование дренажей.
8. Проводить профилактику легочных осложнений.
9. Проводить профилактику тромбоэмболических осложнений.
10. Проводить профилактику гнойных осложнений.
11. Проводить профилактику пролежней.
12. Продолжать лечение основного заболевания.

Прежде всего следует определить подходящий для данного больного режим активности. Естественно, что этот вопрос возникает не раньше, чем больной окончательно проснется от посленаркозного сна. Мы убедились, что чем раньше и активнее больной начнет двигаться после операции, тем у него меньше осложнений и тем скорее он выздоравливает. Для пожилых и тучных больных - это просто закон. От ранней активности самого больного обычно удерживает боязнь боли и опасение расхождения раны. Поэтому прежде всего больному надлежит объяснить необходимость и безопасность движений и хорошо его обезболить, но только препаратами, не снижающими активность больного, не вызывающими у него сонливости. Обычно обезболивание необходимо проводить лишь в 1-2 сутки после операции. Еще лучше, когда адекватного обезболивания можно достигнуть вообще без использования медикаментов. В нашей клинике для электроанальгезии были сконструированы и успешно применяются аппараты "семейства" ЭЛИМАН. Они, кстати, выпускаются промышленностью и стоят недорого, а высокую эффективность их применения я испытал после операции на самом себе, и поэтому могу их вполне ответственно рекомендовать.
Обычно всех оперированных больных мы к вечеру усаживаем, а на следующее утро поднимаем с постели и заставляем ходить. Противопоказан такой режим при перитоните, наруше­ниях мозгового кровообращения, тяжелой миастении, выражен­ном нарушении кровообращения, свежем инфаркте миокарда, наличии флотирующего тромба в венах, тяжелых нарушениях ритма и темпа сердечных сокращений, резко выраженной эндо- и экзогенной интоксикации, ну и, конечно, при коматозном состоянии. Однако и для этих пациентов совершенно необхо­димо проведение ЛФК под руководством специалиста.
Болезнь и операция приводят, с одной стороны, к повыше­нным энергетическим затратам организма, с другой стороны, к ухудшению условий его питания (плохой аппетит, нарушение усвояемости, голодание в период подготовки к исследованиям и к операции). Поэтому адекватное питание, под которым подразумевается введение необходимых в нужном количестве белков, углеводов, жиров, жидкости, витаминов и электроли­тов является существенной предпосылкой успешного выздоров­ления больного. Естественно, такой вопрос обычно не возникает у больных с такими заболеваниями, как грыжа, зоб, неосложненный аппендицит и холецистит и т. п. На следующий день после операции они начинают получать соответствующую диету.
Другое дело, когда после хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте, а также при механической и ди­намической непроходимости мы вынуждены несколько дней держать больного исключительно на парэнтеральном питании. Обеспечить адекватное парэнтеральное питание индивидуально для конкретного больного дело непростое и требует специаль­ных знаний, за которыми я могу вас отослать к книге Г. И. Лукомского и М. Е. Алексеевой "Волемические нарушения при хирургической патологии", М.'1989 г.
Что касается времени начала энтерального питания, то, если у хирурга по ходу операции не возникло сомнений в надежности наложенных анастомозов и ушитых культей кишечника, его можно начинать сразу, как только начинает разрешаться парез желудочно-кишечного тракта: появляется перистальтика, спадает живот, начинают отходить газы. Если же оперировавший хирург по тем или иным причинам опасается за надежность шва анастомоза, то он должен сразу после операции сообщить лечащему врачу срок, когда, по его мнению, можно разрешить больному пить и есть.
После операции многие больные не могут самостоятельно помочиться. Одни просто не умеют мочиться в положении лежа, но как только их поставят на ноги, у них все нормализуется. Другие просто боятся напрячься для мочеис­пускания. Назначение обезболивающих и седативных препара­тов обычно приводит к успеху, и лишь в крайних случаях приходится выпускать мочу мягким катетером или тонизиро­вать мускулатуру пузыря. Однако всего этого можно избежать, если посоветовать больному еще до операции научиться мочиться в положении лежа, а с мнительными больными провести беседу.
Большие сложности возникают после операции у пожилых больных с аденомой предстательной железы. Прежде всего, если у больного этот диагноз уже был установлен раньше и имеются серьезные нелады с мочеиспусканием, то плановую операцию, с которой можно подождать, следует делать только после предварительно выполненной аденомэктомии или, по крайней мере, наложения больному цистостомы. Чтобы напрасно не госпитализировать подобного больного, все больные мужчины старше 60 лет перед поступлением в стационар должны быть специально опрошены в отношении характера мочеиспускания и обследованы ректально для определения состояния их предстательной железы.
Однако для больных, поступающих для оказания им ургентной помощи, такая тактика, естественно, неприемлема. Больному вынужденно выполняют неотложное хирургическое вмешательство, после чего у него сразу же начинаются нелады с мочеиспусканием. В этом случае вначале следует попытаться осторожно выпустить мочу резиновым катетером, однако если это не удается сделать, то металлический катетер применять нельзя, особенно не специалисту-урологу. Им легко можно сделать ложный ход и получить самые тяжелые осложнения.
Поэтому в таких случаях мы предпочитаем выпустить мочу, пропунктировав тонкой иглой мочевой пузырь, или наклады­ваем микроцистому по разработанной нами методике. Чтобы избежать прохождение иглы через брюшную полость, пункцию мочевого пузыря следует производить по средней линии живота на уровне не выше 2-х см над лонным сочленением. Для пункции, соответствующей принципу Сельдингера, мы исполь­зовали иглу диаметром 1 мм, длина которой зависела от толщины пунктируемой передней стенки живота. После получения мочи в просвет иглы вводим проводник - леску диаметром, соответствующим внутреннему диаметру иглы. Иглу извлекаем, а по леске в полость пузыря проводим вращательными движениями полиэтиленовый катетер диаметром 1,25 мм. Леску извлекаем, а катетер прочно фиксируем швами к коже. Наружный конец катетера удлиняем, насаживая на него канюлю со стандартной системой для переливания крови, конец которой опускаем в мочеприемник. Ежедневно 2 раза в день производим промывание мочевого пузыря растворами антисептиков. Такая микроэпицистостома может функционировать длительное время.
Больной Р., 76 лет, находился в клинике по поводу облитерирующего атеросклероза нижних конечностей IV А стадии. 13 февраля 1991 года ему была выполнена поясничная симпатэктомия и эндартерэктомия из общей бедренной артерии и устья глубокой артерии бедра, некрэктомия правой стопы. 18 февраля в связи с нарастанием ишемии конечности выполнена ампутация в средней трети бедра.
В послеоперационном периоде у больного на фоне общего тяжелого состояния развилась острая задержка мочи, обуслов­ленная наличием аденомы простаты. Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером оказалась безуспешной, и больному наложена микроэпицистостома по описанной методи­ке. За короткое время (20 минут) по катетеру выделилось около 1 литра мочи. Микроэпицистостома функционировала 15 дней. Проходимость катетера для мочи была полностью сохранена. Периодически катетер перекрывали для стимуляции мочеиспускания естественным путем, однако восстановления пассажа мочи через уретру не произошло. Мочевых затеков и воспаления в области катетера не было. За 15 дней общее состояние больного значительно улучшилось. Больной был переведен в урологическое отделение для планового оператив­ного лечения аденомы.
О необходимости помочь больному с очищением кишечника хирургу просто нужно помнить. Поскольку некоторые стесня­ются сказать врачу об отсутствии стула, значит следует больного ежедневно спрашивать об этом.
Что касается вопроса обеспечения функции поставленных дренажей, то с этим можно подробно познакомиться в главе «Как дренировать и тампонировать раны и полости».
Удельный вес легочных осложнений после хирургических операций до сих пор велик. В профилактике их важнейшее значение имеют достаточная двигательная активность больно­го, ЛФК обязательно с комплексом дыхательной гимнастики, полусидячее или сидячее положение больного, массаж грудной клетки. Нельзя, чтобы больной лежал обнаженным. Ночная рубашка создает необходимый для тела микроклимат. Если у больного, несмотря на применение соответствующих медика­ментов и ингаляции, затруднено отхождение мокроты, то можно попытаться вызвать кашель, раздражая гортань мягким катетером или наложить ему микротрахеостому.
В последнее время применение банок и горчичников с целью профилактики и лечения пневмонии и бронхита стали даже высмеивать. С моей точки зрения, использование их все же имеет смысл, - а, кроме того, эта процедура нравится большинству больных. Показания для профилактического применения антибиотиков и противовоспалительных препара­тов должны быть предельно сужены и назначать их следует только лицам, страдающем хроническими воспалительными за­болеваниями органов дыхания, да и то не всегда.
Изменение во время хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции, снижение скорости кровотока (вплоть до стаза) в венах нижних конечностей, перепады артериального давления - все это способствует образованию тромбов как в мелких, так и в средних и магистральных венах нижних конечностей. Если флеботромбоз глубоких вен голени, бедра, подвздошных вен и нижней полой вены проявляется соответствующей клинической картиной, то тромбы, сидящие в мелких и средних венах нижних конечностей, до поры до времени ничем себя не проявляют. Однако через несколько дней после операции, когда в организме активизируется антисвертывающая система, под ее действием связь тромба со стенкой сосуда постепенно ослабевает. Тромб начинает флотировать, а затем отрывается, становится эмболом и эмболизирует легочную артерию, что в большинстве случаев приводит к гибели больного. Трагедия обычно разыгрывается на 7-12 день после операции.
И здесь лучшим профилактическим средством будет двига­тельная активность больного, особенно движения в мышцах голени, чтобы хорошо функционировала так называемая мышечно-фасциальная помпа, и кровь в венах не застаивалась бы.