Skip to content

Врач - хирург Медицинский хирургический портал

You are here:Главная arrow Книги по хирургии arrow Советы молодому хирургу arrow Как я уже упоминал, в медицине всегда следует строго при­держиваться следующего порядка

Как я уже упоминал, в медицине всегда следует строго при­держиваться следующего порядка

Как я уже упоминал, в медицине всегда следует строго при­держиваться следующего порядка в исследовании больного:


выяснить жалобы, собрать анамнез болезни, анамнез жизни, провести физикальное, лабораторное и инструментальное об­следование. Если вы будете всегда придерживаться этого же порядка в докладе о больном, при обосновании диагноза и проведении дифференциального диагноза, вы тем самым дисциплинируете самого себя, никогда ничего не упустите, а ваше мышление приобретет необходимую логику.
Когда я читаю лекцию и останавливаюсь на разделе диффе­ренциального диагноза, то прошу студентов расчертить тетрадный лист на три графы. В первую - внести все признаки, характерные для обоих заболеваний. Во второй - показать словами или знаками + и - наличие или отсутствие каждого из этих симптомов при одном из дифференцируемых заболе­ваний, в третьей графе - при другом. Подумайте, может быть, на первых порах врачебной деятельности для вас также будет полезным составлять на каждого больного такую табличку. В дальнейшем вы постепенно научитесь держать такую схему только у себя в голове. Однако в сложных диагностических ситуациях подобная табличка, написанная на бумаге, может существенно помочь в решении задачи.
Следует подчеркнуть, что выбрать при дифференциации правильный диагноз простым подсчетом совпадающих призна­ков удается далеко не всегда.

Существует группа симптомов, которую я называю "тревожными" признаками. К ним следует отнести следующие: общее тяжелое состояние больного, потерю сознания, острые боли, наличие мышечного дефанса, симптома Щеткина-Блюмберга, тахикардию, выраженную одышку, судо­роги, рвоту цвета кофейной гущи, мелену, падение артериаль­ного давления, высокую температуру, лейкоцитоз, анемию и некоторые другие. Естественно, если мы уже установили, что у больного имеется внутреннее кровотечение и пытаемся выяснить причину его, то наличие многих из этих "тревожных" симптомов не прояснит дела. В то же время наличие одних только "тревожных" симптомов при отсутствии других, тоже "тревожных", легко позволит исключить или подтвердить предполагаемый диагноз. Вот пример.
Поступает пожилой больной с жалобами на резкую слабость, одышку, сердцебиение, умеренные боли в эпигастральной области. В анамнезе - язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечениями. Общее состояние больного средней тяжести, больной бледен, артериальное кровяное давление 80/40 мм рт.ст. Диагноз направившего учреждения: "Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение" дежурным врачом в приемном покое был подтвержден. Однако повторные анализы крови не показали признаков анемии, хотя после начала заболевания прошло уже более 5 часов. Возникло подозрение на инфаркт миокарда, который в дальнейшем был подтверж­ден. Диагноз кровотечения был отвергнут.
Таким образом, при проведении дифференциального диагноза в первую очередь следует оценить "тревожные" признаки, а при равноценности их переходить к остальным, которые в такой ситуации становятся решающими.
Еще большее значение в дифференциальном диагнозе имеют патогномоничные симптомы, т.е. симптомы, характерные только для одного заболевания. Например, симптомы отсут­ствия печеночной тупости и брадикардия - при перфоративной язве желудка.
Утром, во время приема отчета врачей по экстренному дежурству, мне докладывают о больной Т., 49 лет, поступив­шей 8.01.91 с диагнозом: "Острый холецистопанкреатит". Диагноз был подтвержден и в клинике. Больная заболела вечером 7.01.91., когда появились сильные боли в правом и левом подреберьях, эпигастральной области с иррадиацией в правое плечо. Накануне больная съела много пельменей. В анамнезе больная в течение 12 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При поступлении общее состояние больной было удовлетворительным. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации обнаружена резкая болезненность в правой подреберной области, где определяется резкая болез­ненность, выраженная мышечная защита и симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации болезненность, но не столь резко, определялась также в левом подреберье, эпигастрии и правой подвздошной области. Были найдены положительными симпто­мы Грекова-Ортнера и френикус-симптом. Оказались положи­тельными и аппендикулярные симптомы Ровзвинга и Ситковского, что дало право добавить к диагнозу и "острый аппендицит". Печеночная тупость была сохранена. Лейкоцитов 9.400. Температура 37,9°С. Пульс 60 ударов.
Наличие у больной брадикардии заставило меня специально и настойчиво выяснять у дежурного врача, исключено ли у больной прободение язвы двенадцатиперстной кишки. Я больную, к сожалению, сам посмотреть не мог, но посмотрели мои самые опытные помощники и согласились с диагнозом дежурного врача. С помощью УЗИ установили, что желчный пузырь размером 8,8х4,3 с уплотненными и утолщенными стенками, но конкрементов в нем обнаружено не было. В течение 48 часов больная получала лечение по поводу холецистопанкреатита, но поскольку состояние ее не улучша­лось, температура не снижалась и пальпировался увеличенный желчный пузырь. 10.01.91 больную решено было оперировать. Во время операции обнаружен воспалительный инфильтрат в области верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, желчный пузырь интактен. При разделении инфильтра­та на передней стенке двенадцатиперстной кишки обнаружено перфоративное отверстие диаметром 0,3 см. Произведено его ушивание. Больная поправилась.
В данном случае врачи необоснованно игнорировали не только длительный язвенный анамнез больной, но и четко выраженный относительно патогномоничный симптом прободе­ния - брадикардию. А ведь ничем иным брадикардия здесь объяснена быть не могла. Ретроспективно становится понят­ным и наличие в данном случае у больной с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки аппендикулярных симптомов. Течение заболевания больной явно не было до конца продумано врачами и в результате - грубейшая ошибка, случайно закончившаяся благополучно.

 
« Пред.   След. »