Как следует действовать при наличии спаечного процесса в брюшной полости

Повторные операции на органах брюшной полости подчас бывают связаны со значительными трудностями. Главная причина этого заключается в наличии тяжелого спаечного процесса, развивающегося у некоторых людей после операции.
Прогнозировать развитие спаечного процесса мы пока-что не можем, хотя несомненно тест на развитие спаек должен быть найден. Дело в том, что образованию спаек обязательно предшествует фибринозный перитонит. Именно фибрин - один из белков крови - всегда содержится в воспалительном эксудате брюшной полости при воспалительном процессе брюшины любой этиологии. Он участвует в защитной реакции организма, склеивая между собой сальник, петли кишечника, желудок, печень и другие органы, покрытые брюшиной.

Таким путем организм пытается отграничить участок катастрофы от остальной брюшной полости. В ряде случаев это ему удается, тогда или образуется аппендикулярный инфильтрат, или инфильтрат вокруг желчного пузыря, или прикрывается перфоративная язва желудка, происходит осумковывание гноя под диа­фрагмой, между петлями кишечника или в дугласовом пространстве.
Однако, как я уже упоминал, биологическая природа организма не рассчитана на помощь хирурга в решении ее проблем. Поэтому брюшина на хирургическое вмешательство реагирует точно так же, как и на случайное ранение, травму, перфорацию или воспалительный процесс ее органов. После каждой плановой лапаротомии обязательно возникает воспалительная реакция брюшины в виде перитонита. Этот перитонит протекает асепти­чески, естественно, если во время операции не была внесена инфекция.
По характеру эксудата он может быть серозным, серозно-фибринозным или фибринозным. Асептические перитониты протека­ют благоприятно и специального лечения при них не требуется. От чего зависит характер эксудата, определенно сказать трудно. Считается, что чем нежнее хирург обращается с органами, покрытыми брюшиной, и с париетальной брюшиной, тем меньше будет ее ответная воспалительная реакция, и, наоборот, грубая тракция органов, травматизация брюшины сухими салфетками и, инструментами, раздражение попадающими на нее химическими веществами, тампонами и дренажами вызывает выраженную воспалительную реакцию. При такой реакции фибрина в выпоте оказывается гораздо больше. Однако, по-видимому, характер эксудата зависит не только от этого.
Опытные хирурги за свою жизнь обычно видят немало больных, ранее неоднократно оперированных, с обширными рубцами после заживления ран вторичным натяжением, у которых, тем не менее, спайки в брюшной полости отсутствовали или были минимальными. В то же время у других больных после чистых "невинных" операций иногда развивается тяжелейшая спаечная болезнь.
Причина этого, по-видимому, кроется в том, что у определенной группы лиц имеется какая-то реакция организма, направленная на быструю организацию соединительной ткани, в данном случае - на формирование спаек. Скорее всего это реакция, общая для всего организма, а следовательно для того, чтобы ее заранее обнаружить, может быть найден какой-то тест.
Необходимость такого теста очевидна. При положительном тесте мы будем больному проводить все меры профилактики образования спаек, при отрицательном - понадеемся на аутофибринолитические возможности самого организма. Правда, и сейчас существуют многочисленные рецепты профилактики спаечного процесса в брюшной полости, но в массовом порядке они не используются. Причин этому несколько. Прежде всего, подавление ответной реакции организма в виде быстрой организации соединительной ткани в целом невыгодно, поскольку в результате перестанут заживать ссадины, раны и язвы, не будут отграни­чиваться гнойники. Во-вторых, методы, предлагаемые для этого сегодня, дороги или трудоемки. В-третьих, нет уверенности, что они эффективны. Поэтому со спайками в брюшной полости хирургу пока что приходится встречаться постоянно.
При одиночных спайках или при рыхлом спаечном процессе у хирурга трудностей обычно не возникает. Отдельные плотные спайки он просто пересекает. Если спайки богато васкуляризированы, то предварительно их перевязывают или просто рассекают электроножом. Рыхлые спайки могут быть легко разделены частично тупым, частично острым путем.
Проблемы возникают тогда, когда спаечный процесс в брюшной полости мощный и обширный. В этом случае даже войти в брюшную полость нередко бывает тяжело. Еще большие трудности поникают у хирурга, когда он начинает выделять и идентифи­цировать ее органы.
При наличии подозрений на возможность тяжелого спаечного процесса прежде всего желательно найти оптимальный доступ. При повторных операциях многие предпочитают использовать тот же доступ с иссечением старого рубца. Преимущество такого доступа с косметических позиций неоспоримо, но, если вы будете иссекать рубец на всю толщину брюшной стенки, то всегда есть реальная опасность вскрыть просвет кишки или серьезно повредить другой орган, впаявшийся в рубец. Поэтому даже если вам ничего не известно о наличии и характере спаечного процесса, то советую поступить следующим образом.
Если рубец у больного образовался после верхнесрединной лапаротомии, надлежит иссечь только кожную часть рубца, а затем продольным разрезом на всю длину раны рассечь передний листок влагалища правой или левой (в зависимости от цели вашей операции) прямой мышцы живота, отодвинуть мышцу в латеральном направлении и осторожно рассечь в продольном же направлении задний листок влагалища прямой мышцы. При этом в тех случаях, когда это возможно, париетальную брюшину лучше сразу не вскрывать. Тогда у вас появится возможность отслоить ее от апоневроза в латеральную сторону еще на несколько сантиметров и только после этого продольным разрезом рассечь её. Действуя таким образом, вы, по крайней мере, окажетесь на значительном расстоянии от послеоперационного рубца в стороне от самых мощных спаек, а иногда перед вами откроется свободная брюшная полость.