Skip to content

Врач - хирург Медицинский хирургический портал

You are here:Главная

Хирург, несомненно, должен быть уверенным человеком

Хирург, несомненно, должен быть уверенным человеком,

но его уверенность имеет право на существование только после того, когда он разрешил все свои сомнения.
Вариантов классификации хирургических ошибок есть несколько, но большинство специалистов выделяют следующие группы ошибок: диагностические, тактические, ошибки в хирургической технике, организационные ошибки. Однако этих групп ошибок может быть значительно больше и они могут быть детализированы.
Мой ученик, профессор Иван Иванович Стрельников в своей диссертации, посвященной вопросу артериальной эмболии в поздней стадии, на основании 306 клинических наблюдений, где в каждом была обязательно допущена та или иная ошибка, счел целесообразным выделить следующие группы и подгруппы ошибок.

С разрешения автора, я ее несколько подредактировал и привожу здесь полностью.
I. Диагностические ошибки.
1. Ошибки в диагнозе:
а) ложно положительные,
б) ложно отрицательные.
2. Ошибки в локализации эмбола и распространении продолжен­ного тромба.
3. Ошибки в распознавании этажной множественной эмболии.
4. Ошибки в распознавании осложнений на всех этапах лечения.
II. Тактические ошибки.
1. Ошибки, приведшие к поздней госпитализации и позднему началу лечения:
а) недостаточная санитарно-просветительная работа, проводимая среди больных данной группы риска, следствием чего явилась поздняя обращаемость больных;
б) лечение больных амбулаторно или в общехирургическом отделении без приглашения на консультацию ангиохирурга или запоздалый вызов ангиохирурга;
в) отказ больному в госпитализации в плановом порядке.
2. Ошибки, связанные с неправильной оценкой общего состояния больного и степени ишемии конечности:
а) транспортировка в отделение хирургии сосудов больного, находящегося в тяжелом состоянии, вместо того, чтобы к нему вызвать ангиохирурга;
б) проведение операции у больного, находящегося в тяжелом состоянии без предварительной адекватной подготовки его;
в) недостаточное анестезиологическое обеспечение операции;
г) отсутствие профилактики реперфузионного синдрома;
д) направление больного, уже с явными признаками гангрены конечности, в специализированное отделение, вместо того, чтобы быстро ампутировать конечность по месту первичной госпитализации;
е) использование травматичного и сложного доступа к эмболизированной артерии во время хирургического вмешательства.
3. Ошибки, связанные с отказом от применения специальных методов обследования:
а) неприменение дополнительных методов исследования при неясности причины острой артериальной непроходимости;
б) отказ от интраоперационной ангиографии при сомнении в адекватном восстановлении кровотока;
в) неприменение специальных методов исследования для выявления послеоперационных осложнений.
4. Ошибки, связанные с неправильным выбором метода лечения артериальной эмболии и ее осложнений:
а) проведение консервативного лечения больным, который показано оперативное вмешательство;
б) отказ от предоперационной медикаментозной подготовки в случаях, когда общее состояние больного и состояние конечности позволяли ее провести;
в) попытка хирургического восстановления магистрального кровотока при явных признаках гангрены конечности;
г) неправильный выбор характера оперативного вмешательства;
д) отказ от применения антикоагулянтов, дезагрегантов, средств, улучшающих реологические свойства крови, спазмолитических препаратов на всех этапах лечения больного.
5. Ошибки при консервативном лечении:
а) применение неполного комплекса лечебных мероприятий;
б) назначение недостаточного количества или неправильный выбор антикоагулянтов;
в) резкие колебания в дозировке антикоагулянтов по ходу лечения;
г) применение на область ишемизированных участков тела тепла или физиотерапевтических процедур;
д) недостаточная профилактика пролежней.
6. Ошибки в послеоперационном периоде:
а) недостаточная профилактика возможных осложнений;
б) запаздывание мероприятий по ликвидации осложнений;
в) преждевременная выписка больного;
г) невыполнение больным рекомендаций после его выписки из стационара и позднее поступление больного при развитии повторной острой артериальной непроходимости или других осложнений в результате плохого инструктажа, проведенного ангиохирургом.
III. Технические ошибки:
а) неточный выход к эмболизированному сосуду;
б) смещение эмбола и продолженных тромбов в дистальные отделы сосудистого русла;
в) выполнение эмболэктомии вместо другого метода восстановления проходимости артерий у больного с атеросклеротическим поражением сосуда;
г) неполная эмболэктомия или оставление в артерии продолженных тромбов;
д) оставление дистального эмбола при нераспознанной этажной эмболии;
е) оставление нефиксированным лоскута отслоенной интимы в дистальном конце раны сосуда.
IV. Организационные ошибки:
а) отсутствие достаточного количества дежурных ангиохирургов при одномоментном обращении нескольких больных;
б) отсутствие возможности и условий срочной транспортиров­ки больных в специализированное отделение;
в) периодическое отсутствие необходимого оснащения и меди­каментов.
Полагаю, что И. И. Стрельников, работая над проблемой поздней эмболии, почти исчерпывающе осветил все ошибки, но только в одной группе больных. Возможно, что некоторым читателям отнесение пункта "использование травматичного доступа к эмболизированной артерии" к группе тактических ошибок покажется неверным. Чтобы убедить их в обратном, приведу следующую историю. В середине пятидесятых годов, работая доцентом в Челябинском мединституте, я увлекся совершенно новым в то время разделом - хирургией кровеносных сосудов. Тогда восстановительные операции на сосудах были весьма редкими. Но я уже успешно выполнил несколько эмболэктомий, горел энтузиазмом и с удовольствием выезжал в разные больницы и днем, и ночью. В городе об этом знали.
Однажды вечером мне позвонила дежурный врач городской польницы, невропатолог по специальности, и сказала, что у них есть больная с эмболией аорты, но их хирурги больную не оперируют. Поскольку этой клиникой руководил ректор института с которым у нас были несколько натянутые отношения, я ей сказал, чтобы с этой просьбой ко мне обратились хирурги. После их приглашения я приехал и увидел больную в крайне тяжелом состоянии. У нее имелся сочетанный порок сердца, тяжелая степень недостаточности кровообращения, а 4 часа назад произошла эмболия аорты. Конечности были мраморной окраски, пульс отсутствовал на обеих бедренных артериях, расстройство всех видов чувствительности захватывало обе стопы. Мочи было мало, в ней определялись свежие эритроциты. Артериальное давление было снижено, наблюдались сердцебиение и одышка. Печень была значительно увеличена, плотна. Да, риск операции был весьма велик, к тому же оперировать в клинике, шеф которо не больно хорошо к тебе относится, мне не очень хотелось. Однако использовать последний шанс было необходимо, и я решил оперировать больную. В то время наркоз был достаточно примитивным, а катетеры Фогарти еще не появились. Поэтому под масочным эфирным наркозом ей была сделана лапаротомия. Сразу после того, как я вскрыл брюшину, наркотизатор сообщил, что у больной произошла остановка сердца. Я ввел одну руку и брюшную полость и через диафрагму начал массаж сердца. Сердечные сокращения удалось восстановить, но всем стало ясно что на этом нужно остановиться. Операцию после ушивания брюшной стенки прекратили. Через 2 часа больная погибла. Представьте мое состояние, когда во время патологоанатомической секции в области бифуркации аорты эмболов не оказалось! Эмболы были обнаружены на месте отхождения от бедренной артерии глубокой артерии бедра как на правом, так и на левом бедре. Если бы я поставил правильный топический диагноз, (то есть установил бы уровень эмболии), все могло быть иначе. Во-первых, больной не нужно было давать весьма несовершенный наркоз, а оперировать ее под местным обезболиванием, во-вторых, вместо травматичного доступа через брюшную полость, который мы затеяли, эмболы можно было легко удалить из небольшого и нетравматичного доступа в верхней трети бедра.
К чести нашего ректора могу сказать, что он лишь самую малость поиронизировал над незадачливым сосудистым хирургом. Мне же эта история осталась памятной на всю жизнь.
Конечно, от врачебных ошибок никто не застрахован, они, к сожалению, пока неизбежны, но у эрудированного, внимательного и думающего врача их бывает значительно меньше. Несомненно, что и с опытом врач ошибается реже, но только в том случае, если он тщательнейшим образом анализирует каждую свою ошибку и активно участвует в разборе ошибок, допущенных его коллегами.

Последнее обновление ( 21.11.2007 г. )
 
« Пред.   След. »

Авторизация






Забыли пароль?