Принципы лечения переломов.

В основе лечения переломов ле­жат сопоставление костных отломков (репозиция) и удержание их в таком положении до образования костной мозоли (фикса­ция). Перед репозицией костных отломков рекомендуется произ­вести местное обезболивание (введение 10—20 мл 2% раствора новокаина в зону перелома). Помимо снятия болей, обезболива­ние способствует расслаблению скелетной мускулатуры, что об­легчает правильное сопоставление костных отломков. Для удер­жания костных отломков в правильном положении: 1) накладывают гипсовую повязку; 2) применяют накожное или скелетное вытяжение; 3) фиксируют костные отломки хирургическими методами.

Гипсовые повязки. Гипс — это прокаленный при темпе­ратуре 140°С сульфат кальция. После прокаливания он легко растирается в мелкий белый порошок, который в смеси с водой представляет собой кашицеобразную массу, обладающую свой­ством быстро отвердевать. Гипс на воздухе поглощает влагу, в связи с чем его качество резко ухудшается. Во избежание этого его хранят в герметически закрывающихся оцинкованных ящиках в сухом месте.
Для проверки качества гипса существует несколько проб; 1) равные порции гипса и воды смешивают; полученная масса должна застывать через 6—7 мин, при надавливании ломаться, но не крошиться; 2) гипсовый порошок сдавливают в кулаке; при хорошем качестве после разжатия кулака он рассыпается, при плохом — остается в виде комка.
Качество гипса можно улучшить. Если гипсовый порошок со­держит комочки, его необходимо просеять через сито или редкую марлю. Отсыревший гипс прокаливают на противнях при темпе­ратуре 140°С. Для замедления застывания гипса его разводят хо­лодной водой или добавляют к нему крахмальный клейстер. Для ускорения застывания его замешивают на теплой воде (30—35°С), добавляют квасцы (10 г на 1 л воды) или известковое молоко.

Гипсовая повязка обладает следующими качествами: создает хорошую иммобилизацию, при открытых переломах закрывает рану, но не мешает ее дренированию, так как раневое содержи­мое хорошо всасывается в гипс.
Различают следующие разновидности гипсовых повязок: 1) циркулярную (глухую); 2) разрезную (съемную); 3) оконча-тую; 4) мостовидную; 5) шинную; 6) лонгетную; 7) лонгентно-циркулярную; 8) торако-брахиальную (на верхнюю конечность и грудную клетку); 9) кокситную (на нижнюю конечность, таз и живот с захватом грудной клетки); 10) гонитную (то же, что и кокситная, только верхняя граница достигает пупка); 11) кор­сеты; 12) кроватки. Гипсовые повязки готовят из гипсовых бинтов.
Для гипсовых бинтов пользуются только гигроскопической марлей или бинтами со средней сеткой. На стол, обитый оцинко­ванным железом или покрытый клеенкой, кладут бинт, посыпают гипсом и последний энергично втирают в бинт. Нагипсованный бинт рыхло свертывают. Можно заранее готовить гипсовые лон­геты заданной длины и толщины (5—8 слоев). Имеются гипсовые бинты и фабричного производства.
Существуют следующие правила наложения гипсовых повя­зок: соответствующему участку тела придается среднефизиологи-ческое или функционально выгодное положение. Помимо повреж­денного участка тела, иммобилизации подвергаются два соседних сустава. Если гипсовая повязка накладывается с под­кладкой, то для этой цели лучше использовать негигроскопиче­скую вату и накладывать ее на костные выступы. Повязка не должна сдавливать ткани, но и не должна быть чересчур свобод­ной. После наложения повязки необходимо проверить, не сдавли­вает ли она магистральные сосуды (синюшность, отек, похолода­ние, чувство ползания мурашек, онемение, отечность нижележа­щих сегментов).
Для наложения и снятия гипсовых повязок имеются специаль­ные приспособления и инструменты: экстензионный стол (рис. 99), подставка под таз, аппарат для наложения корсетов, пилка для гипса, ножницы, скальпели, кусачки Штиля, электри­ческие пилы.
Наложение циркулярной повязки. Гипсовый бинт опускают в таз с водой. После того как он пропитался водой (прекращается выделение пузырьков газа), его слегка отжимают. Для этого плотно захватывают концы бинта, чтобы из них не вы­текала гипсовая кашица, и сдавливают бинт руками. При тугом и неправильном отжатии из бинта вытекает часть гипса. При бин­товании после закрепляющего хода последующие туры наклады­вают, закрывая предыдущий тур наполовину или несколько больше. Бинтование производят от периферии к центру. Повязку накладывают равномерно, без перегибов, Надрезая бинт по мере необходимости. Для того чтобы повязка застыла равномерно (от чего зависит«е прочность), бинт необходимо накладывать равно­мерно и быстро. К концу наложения первого бинта второй бинт должен быть промочен водой и т. д. Во время наложения бинта повязку тщательно моделируют путем приглаживания бинтов и подгонки повязки к анатомическим образованиям данного участка тела.
На верхнюю конечность и голень накладывают 5—6 слоев бинта, на бедро и туловище — 7—8 слоев. Для того чтобы концы гипсового бинта не крошились, в конце гипсования их подрезают, укрепляют полосками марли и тщательно моделируют.
Разрезная (съемная) повязка применяется в тех случаях, когда необходимо проводить перевязки, массаж и дру­гие медицинские мероприятия. Для этого накладывают обычную циркулярную гипсовую повязку, а затем разрезают ее до высы­хания с двух противоположных сторон. Для укрепления повязки в дальнейшем створки ее стягиваются бинтом.
Окончатая повязка. В области раны после наложения повязки вырезают окно. При этом виде повязки сохраняется прочность гипсовой повязки и по мере необходимости можно про­изводить перевязки.
Мостовидная повязка применяется в тех случаях, ког­да необходимо оставить открытым участок тела по всей ок­ружности. С этой целью гипсовые циркулярные повязки наклады­вают выше и ниже соответствующего участка тела. Загипсован­ные участки соединяют между собой мостиками из дерева или ме­талла, которые прикрывают загипсованным бинтом.
Шинные повязки изготовляются из картона, которому придают форму согласно поставленной задаче, и обертывают мокрым гипсовым бинтом (шина Волковича). Такую повязку на­кладывают на соответствующий участок тела, моделируют и фик­сируют бинтами.
Лонгетная повязка применяется там, где для иммоби­лизации вполне достаточно фиксации лонгетой, или же для укре­пления циркулярной гипсовой повязки. Лонгеты (несколько слоев загипсованного бинта соответствующих размеров) изготовляют заранее при приготовлении гипсовых бинтов или из мокрого гип­сового бинта.
Л о н г е т н о-ц иркулярная повязка. Вначале использу­ют лонгеты, которые фиксируют циркулярной гипсовой повязкой. Обычно лонгеты накладывают в тех участках тела, где может произойти перелом гипса, например в области суставов.
Торакобрахиальная повязка применяется при по­вреждениях плеча и плечевого сустава. Обычно ее накладывают по принципу лонгетно-циркулярной гипсовой повязки. При этом грудную клетку и соответствующий участок верхней конечности загипсовывают в положении отведения от туловища, приведения вперед и сгибания в локтевом суставе. Для удержания конечности в приданном положении и укрепления повязки вгипсовывают палку в виде распорки между средней третью предплечья и гип­совым корсетом на грудной клетке.
Кокситная повязка используется при повреждении бедра или тазобедренного сустава. Для наложения этой повязки лучше использовать экстензионный стол. Накладывают лонгетно-циркулярную повязку. Лонгетами укрепляют тазобедренный сустав и заднюю поверхность бедра. При наложении циркулярных бинтов захватывают стопу, голень, бедро, тазобедренный сустав, живот и грудную клетку до уровня сосков.
Гонитная повязка применяется при повреждении колен­ного сустава и голени. Принцип наложения такой же, как и кок-ситной повязки, но верхний уровень доходит только до пупка.
Гипсовый корсет назначается при заболеваниях и по­вреждениях позвоночника. Корсет изготовляют из циркулярных гипсовых бинтов. Нижняя его граница — подвздошные кости, верхняя — по передней поверхности до вырезки грудины, зад­няя — остистый отросток первого грудного позвонка. В зависимо­сти от локализации повреждения высота корсета может меняться. Соответственно различают низкий, средний и высокий корсеты.
Гипсовая кроватка. Показаниями к ее применению яв­ляются туберкулез и деформация позвоночника. Можно исполь­зовать ее и для транспортировки при повреждениях позвоночни­ка. Больного укладывают на живот. Гипсовую кроватку изготав­ливают из широких бинтов или отдельных слоев заранее прогипсованной марли. Проводится тщательное моделирование по телу. После застывания кроватку снимают и обрезают ее края. Кроватка сохнет в течение 1—2 сут, после чего в нее укладывают больного.
После того как та или иная гипсовая повязка выполнила свою функцию, ее необходимо снять. Затвердевший гипс снимается с большим трудом. Для размягчения ее смачивают горячей во­дой, раствором хлорида натрия или слабым раствором соляной кислоты. Можно разрезать повязку и без размягчения, используя для этого специальные пилки, ножницы или, лучше, электриче­скую пилу.
Накожное и скелетное вытяжение. Гипсовой по­вязкой не всегда удается удержать костные отломки, особенно при косых переломах. В этих случаях применяют накожное или скелетное вытяжение. Сущность накожного вытяжения заключа­ется в том, что на дистальный участок поврежденной конечности накладывают специальные лямки из бязи, фланели или другого легкого материала (можно использовать и липкий пластырь). Лямки приклеивают к коже специальным клеем и за них при по­мощи тросиков производят вытяжение специально подобранным грузом. Конечность укладывают на специальную шину, которая придает ей физиологическое положение. При переломах костей верхних конечностей используют абдукционную шину ЦИТО, при переломах нижних конечностей — шину Белера (рис. 100).



Перед применением шины Белера между верхними параллель­ными частями натягивают матерчатый гамачок, на который укла­дывают нижнюю конечность. На шине имеются специальные бло­ки для вытяжения в нужном направлении. Нижний блок предназначен для вытяжения голени, верхний — бедра, перед­ний — для поддерживания стопы.
В тех же случаях, когда для удержания отломков требуется большой груз, вместо накожного вытяжения применяют скелет­ное. Для его наложения под местным обезболиванием через кость при помощи специальной дрелки проводят металлическую спицу. К спице прикрепляют дугу, которая удерживает ее в натянутом положении (рис. 101). К дуге привязывают тросик с грузом. Ко­нечность, как и в предыдущем случае, помещают на шину (рис. 102). При переломе костей голени спицу проводят через пя­точную кость, при переломе бедренной кости — через бугристость большеберцовой или метафиз бедренной кости. При переломах плечевой кости спицу можно провести через локтевой отросток.