ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, СПИННОГО МОЗГА И ТАЗА

Повреждения позвоночника
Повреждения позвоночника могут быть закрытыми (ушибы, растяжения связочного аппарата, переломы, вывихи) и откры­тыми при ранении холодным и огнестрельным оружием. Повреж-дения позвоночника вместе с другими органами называются сочетанными повреждениями позвоночника.
Переломы позвоночника. Типичным механизмом при перело­ме позвоночника является чрезмерное насильственное сгибание туловища, выходящее за пределы физиологической подвижности позвоночника.

Вторым механизмом перелома бывает чрезмерное сжатие тел позвонков при падении на голову или на ноги. Реже причиной служит прямая травма.
Различают изолированные переломы тел позвонков (ком­прессионные), переломы дужек и отростков (поперечных, ости­стых, суставных). Иногда наблюдается комбинация этих пере­ломов или сочетание перелома с вывихом позвонка. Изолиро­ванные вывихи встречаются чаще в шейном отделе позвоночника. Перелом может сочетаться с повреждением спинного мозга или его корешков.
Компрессионные переломы. Для таких переломов характерно клиновидное сплющивание спонгиозного вещества позвонка пре­имущественно в переднем, вентральном отделе. Степень ком­прессии может быть различной: от еле заметной до резкой кли­новидной деформации, вызывающей нарушение оси позвоночника. Наиболее частая локализация — нижнегрудной и верхнепояснич­ные отделы позвоночника.
Клиническая картина. Наблюдаются резкая болез­ненность в зоне остистого отростка поврежденного позвонка, де­формация в виде отчетливого горба или выстояния остистого отростка, напряжение спинных мышц, отсутствие функции, т. е. движений в этом отделе позвоночника. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенографию данного отдела позво­ночника в двух проекциях.
Первая помощь и транспортировка. Больного укладывают вниз животом на жесткие носилки. Доставку его в лечебное учреждение и перекладывание производят осторожно, чтобы не вызвать дополнительного смещения позвонков и на­рушения целостности спинного мозга.

Ле ч е н и е. При выраженных компрессионных переломах тел позвонков основой лечения является расправление сжатого по­звонка (реклинация). Ре к ли нация может быть осуществ­лена одномоментно. Больного при этом укладывают на два столика (рис. 155) для рук и ног; средняя часть туловища провисает. При постепенной реклинации больного в по­ложении на спине укладывают на щит, помещенный на кровать. Под зону перелома подкладывают мешочки с песком или специ­альную подставку, при помощи которой можно постепенно дози-
рованно увеличивать рекли-нацию. Небольшие компрес­сионные переломы не требу­ют реклинации. Послерекли-нации накладывают гипсо­вый корсет (рис. 156) или применяют функциональный метод лечения. Последний заключается в создании «мы­шечного корсета» при выпол­нении специальных упраж­нений, направленных на ук­репление и развитие мышц спины.
Трудоспособность боль­ных, не занимающихся тя­желым физическим трудом, восстанавливается через 6—8 мес, при тяжелой физи­ческой нагрузке — через 8—12 мес.


Вывихи позвонков. Наиболее часто вывихи встречаются в шейном отделе позвоночника. В зависимости от смещения cv ставных поверхностей вышележащих позвонков различают вы­вихи: передние двусторонние, передние правые или левые зад­ние двусторонние, задние правые или левые.
Клиническая картина. При передних двусторонних вывихах голова как бы выдвигается вперед и несколько опу­скается. При переднем правом вывихе — повернута влево при переднем левом —вправо, при задних двусторонних — несколько запрокинута, при заднем правом —повернута вправо, при зад­нем левом — влево.
При всех видах вывихов в шейном отделе позвоночника ак­тивные движения отсутствуют, пассивные-весьма ограничены Выражена боль в шейном отделе позвоночника Для уточнения диагноза необходима рентгенограмма в двух проекциях
Лечение. Наиболее распространенным методом является вытяжение с помощью петли Глиссона на кровати с приподня­тым головным концом (рис. 157). В ряде случаев можно при­менить одновременное вправление. В основе этого вида вправле­ния лежит постепенная продольная тракция за голову с поворо­том головы в сторону, противоположную вывиху.
Переломы отростков и дужек позвонков. Механизм перело­ма—чаще прямая травма. В большинстве случаев наблюдаются переломы поперечных отростков.
Клиническая картина. При переломах отростков от­мечаются локальная болезненность по паравертебральной линии, затрудненное сгибание в противоположную сторону от зоны пе­релома. При переломах остистых отростков выявляются локаль­ная болезненность и видимая гематома. Могут наблюдаться кре­питация костных отломков и патологическая подвижность остистого отростка. При переломах дужек болезненность локаль­ная. Для уточнения диагноза необходима рентгенография в двух проекциях.
Лечение. Постельный режим на кровати со щитом в тече­ние 2—3 нед. Дозированные гимнастические упражнения.
Осложненные переломы позвоночника. Переломы позвоноч­ника, осложненные повреждением спинного мозга, его оболочек и корешков, довольно часты. Особенно часто спинной мозг по­вреждается при переломо-вывихах позвонков.
Клиническая картина зависит от степени и вида по­вреждения: наблюдаются эпидуральные, субдуральные и суб-арахноидальные гематомы, гематомиелия (кровоизлияние в ве­щество мозга), частичное или полное разрушение мозгового вещества. Возникают двигательные и чувствительные расстрой­ства, задержка акта мочеиспускания и дефекации, трофические расстройства в виде пролежней и отека конечностей. В первые часы и дни после повреждения у больного может развиться шок.
Лечение. В первые часы после травмы проводят противо­шоковую терапию. Как и при неосложненных переломах, осу­ществляют реклинацию, но одномоментная реклинация не реко­мендуется. При явлениях нарастания сдавления спинного мозга показано оперативное лечение — ламинэктомия с устранением причин сдавления спинного мозга. При полных разрывах спинно­го мозга операция неэффективна. Обычно операцию делают в первые дни после травмы.
При частичных повреждениях спинного мозга прогноз, как правило, благоприятный. При полных перерывах спинного мозга в дальнейшем больной, как правило, погибает вследствие при­соединившейся инфекции мочевых путей (восходящий уро-сепсис).
Заболевания позвоночника
Сколиоз. Сколиозом называется боковое искривление позво­ночника. Он может развиться в любом возрасте. Чаще встре­чается у девочек. Сколиозы могут быть врожденными и приоб­ретенными. Основой врожденных сколиозов чаще всего является расщепление тел или дужек, образование клиновидных позвон­ков и т. д. Приобретенные сколиозы по этиологии делятся на рахитические, статические, паралитические, травматические, руб-цовые, школьные и т. д.
Независимо от этиологического момента, сколиоз может ло­кализоваться в одном из отделов позвоночника (частичный) или захватывать весь позвоночник (тотальный). По характеру ис­кривления и его форме принято различать односторонний S-об-разный и тройной сколиоз.

Наблюдаются три степени сколиоза. При I степени больной может самостоятельно выпрямить позвоночник, придав туловищу соответствующее положение. При II степени происходит частич­ное исправление позвоночника. При III степени позвоночник полностью фиксирован в порочном положении.
Клиническая картина. Отмечаются отклонение позво­ночника от средней линии в сторону, слабость мышц, укороче­ние надплечья на стороне искривления, асимметричное располо­жение лопаток. Больные жалуются на быструю утомляемость и боли в спине. При изгибе в сагиттальной плоскости (кифоз) и торсии позвоночника образуется реберный горб (рис. 158).
Профилактика направлена на устранение причин ско­лиоза. Необходимо следить за физическим развитием ребенка, правильной посадкой его за столом и партой, своевременно ле­чить ожоговые контрактуры и повреждения позвоночника.
Лечение. Обычно применяют комплекс мероприятий, на­правленных на укрепление мышц спины и живота (лечебная гимнастика, массаж, плавание). Запрещают ношение больших' тяжестей. В течение дня больной несколько раз должен прини­мать горизонтальное положение. В ряде случаев указанные ме­роприятия сочетают с ношением корригирующих корсетов. При прогрессировании процесса, а также при более тяжелых формах сколиоза прибегают к оперативному лечению — фиксации позво­ночника костными трансплантатами или специальными металли­ческими фиксаторами и резекции ребер для устранения ребер­ного горба.
Заболевания спинного мозга
Спинномозговые грыжи. Различают три вида грыж — мениго-целе, миелоцистоцеле и миелоцеле. При незаращении дужек по­звонков грыжевое выпячивание выходит через образовавшийся костный дефект.
Клиническая картина. Соответственно месту распо­ложения дефекта позвоночника (чаще в пояснично-крестцовом отделе) определяется значительных размеров опухолевидное об­разование. При его пальпации иногда обнаруживается флюктуа­ция. В ряде случаев наблюдаются изъязвление кожных покровов над выпячиванием и истечение спинномозговой жидкости. При спинномозговых грыжах смертность на первом году жизни со­ставляет 80—90%.
Лечение оперативное. Операция заключается в иссечении измененного участка кожи, вскрытии грыжевого мешка, освобож­дении заключенных в нем нервных элементов от сращений и по­гружении их в нормальное ложе. Костный дефект закрывают близлежащими мышцами или костным трансплантатом.
Опухоли спинного мозга и его оболочек. Чаще встречаются менингиомы, невриномы и глиомы. В зависимости от отношения опухоли к веществу мозга или оболочкам следует различать: 1) экстрадуральные опухоли, расположенные между костным позвоночным каналом и твердой мозговой оболочкой; 2) субду-ральные — между твердой мозговой оболочкой и тканью мозга; 3) интрамедуллярные — в толще вещества спинного мозга.
Клиническая картина. Первым признаком являются боли, которые носят опоясывающий характер. В дальнейшем соответственно месту сдавления возникает зона гиперестезии, сменяющейся гипостезией. Развиваются гиперкинезы, контракту­ры, затем двигательные параличи и позже потеря чувствитель­ности. При полном поперечном сдавлении спинного мозга проис­ходят глубокие трофические расстройства и нарушение функции тазовых органов.
Ценным диагностическим приемом является миелогра-фия — рентгенография после введения в спинномозговой канал воздуха или контрастного вещества. Полная непроходимость (блокада) субарахноидального пространства вследствие сдав­ления опухолью может быть определена при пробе Кви-кенштеда. Больному в сидячем положении производят люм-бальную пункцию. Давление ликвора измеряют при помощи манометра. Производят сдавление яремных вен на шее. При сво­бодном подпаутинном пространстве давление ликвора значитель­но увеличивается, при блокаде—не меняется. При опухолях спин­ного мозга в ликворе обнаруживаются ксантохромия (желтова­тая окраска), повышение содержания белка, особенно глобулина (положительные реакции Нонне — Апельта и Панди), плеоцитоз отсутствует (нормальное количество форменных элементов).
Лечение оперативное. Сущность операции — удаление опу­холи. В ряде случаев помогает лучевая и химиотерапия.
Переломы костей таза
Переломы костей таза возникают при сдавлении костей таза, а также от ударов при катастрофах. Их делят на следующие виды.
I. Переломы, не нарушающие целостность тазового кольца: 1) поперечный перелом крестца; 2) перелом копчика; 3) пере­лом вертлужной впадины; 4) поперечный перелом крыла под­вздошной кости; 5) перелом одной из ветвей лобковой или седа­лищной кости; 6) перелом гребня подвздошной кости; 7) перелом (отрыв) остей; 8) перелом бугра седалищной кости (рис. 159).
II. Переломы, нарушающие целостность тазового кольца:
1) вертикальный перелом переднего полукольца: а) перелом обе­их ветвей лобковой кости, б) перелом лобковой и седалищной кости (одно- и двусторонний); 2) вертикальные переломы зад­него полукольца: а) перелом крыла подвздошной кости; б) ко­сой и вертикальный перелом крестца; 3) двойной вертикальный перелом заднего и переднего полукольца типа Мальгеня (рис. 160); 4) множественные переломы тазового кольца; 5) пе-реломо-вывихи и вывихи костей таза.
Клиническая картина. При диагностике, помимо кли­нической картины, большую роль играет правильное обследова­ние больного. При детальной и осторожной пальпации можно судить о состоянии гребня и передних остей подвздошных ко­стей, симфиза, седалищных и лобковых костей, седалищного буг­ра, крестцово-подвздошного сочленения, крестца и копчика. При этом определяют локализацию наибольшей болезненности, сме­щение костных отломков, крепитацию. Производят встречное сжатие путем давления на крылья подвздошных костей и боль­ших вертелов, а также разворот тазового кольца путем растяжки за гребни подвздошных костей. Эти методы исследования позво­ляют выявить переломы более глубокой локализации, под мощ­ным слоем мышц. Необходимо сравнительное измерение с той и другой стороны расстояний между передне-верхней остью и пупком, между передне-верхней остью и надколенником. Допол­нительно производят внутреннее (ректальное) исследование, при котором можно прощупать дно вертлужной впадины, крестец, копчик и область лонного сочленения.

У больных с тяжелыми повреждениями костей таза на первое место выступает клиническая картина травматического шока. Обязательна рентгенография костей таза.
При переломах крестца и копчика отмечается локальная бо­лезненность соответствующей локализации. Путем ректального исследования можно установить зону перелома и характер сме­щения костных отломков.
При переломе вертлужиой впадины во время ходьбы возни­кает значительная болезненность в зоне тазобедренного сустава. В ряде случаев ходьба невозможна. При надавливании по оси конечности появляется боль в тазобедренном суставе.
При переломе крыла подвздошной кости последнее смещается вверх. В связи с этим, помимо болевой реакции, обнаруживается укорочение расстояния между пупком и передней верхней остью с больной стороны.
В случае перелома ветви лобковой кости специфичным симп­томом является снижение пульсации бедренной артерии по срав­нению со здоровой стороной вследствие гематомы.
При переломе седалищной кости больной не может сидеть. При пальпации иногда выявляется уступообразная деформация.
Перелом гребня подвздошной кости характеризуется отечно­стью, гематомой и локальной болезненностью в этой зоне.
При отрыве передне-верхней ости с больной стороны увели­чивается расстояние между пупком и остью, а также уменьшает­ся расстояние между остью и надколенником по сравнению со здоровой стороной (ость смещается вниз).
При переломе обеих ветвей лобковой кости в отличие от перелома одной из ее ветвей нижняя аппертура таза расширяет­ся, возникает выраженная гематома в области промежности. При переломе лобковой и седалищной костей клиническая кар­тина мало отличается от предыдущей, гематома распространяет­ся на ягодичную область.
У больных с задними вертикальными переломами заднего полукольца (подвздошная кость и крестец) задняя часть таза расширяется, таз суживается кпереди, в зоне перелома имеется большая гематома. При сдавливании и растягивании тазового кольца в зоне перелома выражена болевая реакция.
При переломах типа Мальгеня тазовое кольцо расходится в стороны и подвздошные кости поднимаются кверху. Больные, как правило, находятся в состоянии шока.
Лечение. Первая помощь при переломах костей таза — это профилактика болевого шока. Больного укладывают на спину, под ноги, согнутые в коленях, подкладывают валик и вводят обезболивающие средства. В основе лечебной тактики лежит принцип правильного восстановления анатомической целостности тазового кольца. Недостаточное восстановление приводит к тяжелой инвалидности. У женщин деформация таза может создать препятствия для нормального течения беременности и родов.
При переломах первой группы, когда не нарушена целост­ность тазового кольца, больного укладывают на кровать со щи­том, под колени помещают валик («положение лягушки»). Про­должительность постельного режима — 3—4 нед. При больших смещениях костных отломков показано оперативное лечение — фиксация оторванных фрагментов. При переломах крестца и копчика, если костные фрагменты смещены, производят одномо­ментное вправление, после чего назначают покой на 3—4 нед (рис. 161).
При переломах второй группы, т. е. с нарушением целостно­сти тазового кольца, костные фрагменты под влиянием тяги мышц смещаются кверху или в боковые стороны, что обусловли­вает асимметрию правой или левой половины таза и относитель­ное укорочение нижней конечности на стороне смещения. В этих случаях больного укладывают в гамачок, подвешенный к бал­канской раме (кости таза сводятся) и на 2 мес накладывают скелетное вытяжение за метафиз бедренной кости на стороне повреждения (низведение соответствующей половины таза) (рис. 162).
Осложненные переломы костей таза. Переломы костей таза могут осложняться повреждением мочевого пузыря или мочеис­пускательного канала. При внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря моча попадает в брюшную полость, что клинически про­является болью в животе. Мышцы живота напряжены. Перку-торно в отлогих местах брюшной полости отмечается притупле­ние перкуторного звука. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча распространяется в околопузырной клетчатке. Больной жалуется на выраженную боль внизу живота. Перку-торно над симфизом и по направлению к передне-верхним остям определяется притупление перкуторного звука («симптом бабоч­ки»). При катетеризации в том и другом случае, мочи выделяется мало. Она задерживается в брюшной полости или околопузыр­ной клетчатке.
Разрывы уретры бывают частичными и полными. Отмечают­ся резкая боль в области промежности и перкуторная тупость над лобком в связи с растяжением мочевого пузыря. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала каплями выделяется кровь. В промежности и области мошонки образуется гематома. При катетеризации (делается только перед операцией) катетер не проходит в мочевой пузырь.


Для уточнения диагноза в мочеиспускательный канал вводят от 10 до 150 мл 20% раствора сергозина, кардиотраста или дио-дона, и делают рентгеновский снимок. При разрыве уретры конт­растное вещество выходит за ее пределы, при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря — распространяется в околопузырной клетчатке, при внутрибрюшинном — в брюшной полости.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря показаны лапаротомия (вскрытие брюшной полости), ушивание раны мо­чевого пузыря и введение постоянного катетера через мочеиспу­скательный канал в мочевой пузырь.
При внебрюшинном разрыве мочевой пузырь обнажают из надлобкового доступа, не вскрывая брюшной полости, ушивают и накладывают надлобковый свищ.
В случае разрыва уретры при общем хорошем состоянии боль­ного мочеиспускательный канал в зоне разрыва ушивают. В уретру вводят постоянный катетер. При тяжелом состоянии больного ограничиваются наложением надлобкового свища. Вос­становление уретры производят через l'/г—2 мес.
При разрыве влагалища наблюдается кровотечение из по­следнего. Диагноз уточняют при осмотре влагалища. Разорван­ный участок ушивают.
При разрыве прямой кишки выражена боль в промежности, в кале обнаруживается кровь, при ректороманоскопии — разо­рванный участок прямой кишки. Накладывают противоестест­венный задний проход на сигмовидную кишку и дренируют околопрямокишечную клетчатку из разреза около заднего про­хода.
При осложненных переломах костей таза наряду с осложне-ниями лечат переломы костей таза по указанной выше схеме.
Особенности ухода за больными с повреждениями и заболеваниями позвоночника, спинного мозга и таза
При неосложненных переломах позвоночника в тех случаях, когда проводят лечение при помощи гипсового корсета, боль­шое внимание уделяют сохранению его на длительное время— 2—2!/г мес. Необходимо следить, чтобы корсет не вызвал про­лежней. С этой целью кожу под корсетом ежедневно протирают камфарным спиртом. Больные активно выполняют гимнастиче­ские упражнения для верхних и нижних конечностей.
Особенно важную роль лечебная гимнастика играет при ис­пользовании метода функционального лечения путем вытяжения на наклонной плоскости, рассчитанного на создание «мышечного корсета», который фиксирует поврежденный отдел позвоночника. В первые дни рекомендуются небольшие движения головой, верх­ними и нижними конечностями, дыхательная гимнастика. Через 7—10 дней больные производят движения более активно, со зна­чительным мышечным напряжением. На 18—20-е сутки больной осторожно переворачивается на живот, затем поднимает голову и конечности вверх («положение ласточки»), напрягая спинные мышцы. К концу второго месяца он должен так выполнять это упражнение, чтобы упор был только на животе при поднятых голове, руках и ногах. Занятия проводятся 5—6 раз в день, вна­чале по 5—10, а в дальнейшем по 20—30 мин. Вставать разре­шается через 2 мес, но больной не должен нагибаться вперед. Садиться можно через 4 мес.
При осложненных переломах позвоночника больного также укладывают на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом. Ввиду большой склонности этих больных к трофическим нарушениям (пролежни) целесообразно пользоваться надувными резиновыми матрацами или резиновыми кругами (обязательно в чехле). Простыни и подстилки расправляют, фиксируют к кро­вати за тесемки, чтобы не было складок. Под пятки и лопатки подкладывают ватно-марлевые подушечки в форме бублика. Постель перестилают ежедневно, а мокрые подстилки сменяют по мере надобности.
Перемена положения больного заключается в перекладыва­нии его с живота на спину. Тщательный уход за кожей, массаж, ванны, физиотерапевтические процедуры направлены на профи­лактику пролежней.
.Учитывая, что у этой группы больных наблюдается расстрой­ство мочеиспускания, необходимо регулярно опорожнять мочевой пузырь, строго придерживаясь правил асептики, при недержании мочи — установить постоянный катетер. При больших поврежде­ниях спинного мозга следует наложить цистостому. Регулярно производят промывание мочевого пузыря. При опорожнении ки­шечника пользуются резиновым судном, подкладывая при этом под поясницу валик, препятствующий провисанию позвоночника. Каловые завалы удаляют пальцевым способом.
Больные с поражением спинного мозга весьма подвержены легочным осложнениям, в связи с чем необходимы дыхательная гимнастика, ингаляция кислорода, тщательный туалет носо­глотки.
Для профилактики отвисания стоп, их устанавливают под углом 90° при помощи упора.
Для предупреждения контрактур и порочного положения конечностей применяют съемные гипсовые лонгеты, проводят пассивные движения в суставах. Больному необходимо полно­ценное питание.
При заботливом уходе значительно повышаются шансы на то, что больной впоследствии поднимется и сможет передвигаться, пользуясь ортопедическими аппаратами. Очень важно, чтобы при длительном пребывании в больнице он приобрел на­выки самообслуживания.
При переломах костей таза, особенно осложненных, принцип ухода такой же, как и при переломах позвоночника. С первых дней больной должен выполнять гимнастические упражнения, рассчитанные на повышение общего мышечного тонуса, и дыха­тельную гимнастику. Если производят общий массаж, протирают кожу. При наличии цистостомы периодически промывают моче­вой пузырь слабыми растворами антисептиков, чтобы предупре­дить развитие восходящей инфекции. Необходимо следить за функцией кишечника и мочеиспусканием. Больным назначают высококалорийную и витаминизированную пищу.