ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Закрытые повреждения груди
Ушиб грудной клетки. Ушиб вызывается прямой травмой и сопровождается повреждением мягких тканей.
Клиническая картина. Наблюдаются локальная болъ, усиливающаяся при глубоком дыхании, отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. В зоне ушиба может появиться гематома.
Лечение. Больному необходим покой. В первые часы мест-но применяют холод (пузырь с холодной водой или льдом). Че­рез 1—2 дня проводят физиотерапевтические тепловые процеду­ры (диатермия, УВЧ-терапия).

Сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия). Воз­никает вследствие сдавливания грудной клетки между двумя тупыми предметами (буфера вагонов, борт машины и какой-либо предмет и т. д.). Иногда сдавление грудной клетки может соче­таться с переломами ребер, грудины, ключицы.
Клиническая картина. Появляются точечные крово­излияния на коже лица, головы, шеи, слизистых оболочках рта и на конъюнктиве. Верхняя половина туловища становится отеч­ной и синюшной. В связи с кровоизлиянием в сетчатку глаза и во внутреннее ухо развивается временная потеря зрения и слуха. За счет кровоизлияния в голосовые связки появляется афония.
Первая помощь и лечение. Назначают покой. Вводят сердечные средства и дыхательные аналептики. Ингаляция кис­лородом. Показаны противошоковые мероприятия и ваго-симпа-тическая новокаиновая блокада.
Переломы ребер. Возникают при прямой травме или за счет сдавления грудной клетки. Различают трещины, поднадкостнич-ные переломы и полные переломы одного или нескольких ребер без смещения и со смещением костных отломков. Могут наблю­даться изолированные переломы ребер и переломы с поврежде­нием плевры и легких.
Клиническая картина. При одиночных переломах ре­бер наблюдается острая локальная боль, усиливающаяся при вдохе, кашле и перемещении тела. Путем пальпации определяют локальную болезненность, а при переломе со смещением - усту­пообразную деформацию ребер,
При множественных переломах ребер клиническая картина ухудшается, больной может находиться в состоянии шока. При повреждении легочной ткани присоединяются клиническая кар­тина подкожной эмфмиземы (крепитация при надавливании на кожу), кровохарканье, резкое затруднение дыхания, акроцианоз (посинение губ, кончика носа, ушных раковин, пальцев), тахи­кардия. При наличии в плевральной полости крови (гемоторакс) при перкуссии в положении сидя определяется горизонтальный уровень жидкости, при наличии воздуха (пневмоторакс) легкое спадается — при перкуссии отмечается высокий перкуторный звук, аускультативно дыхание легкого не выслушивается.
Для подтверждения диагноза перелома ребер важное значе­ние имеет рентгенологическое исследование, хотя перелом может выявляться только клинически. При диагностике основным мо­ментом является клиническая картина.
Лечение. В зону перелома вводят 5—10 мл 2% раствора новокаина. При множественных переломах в их зону вводят 0,5% раствор новокаина и с этой же стороны — ваго-симпатиче-скую новокаиновую блокаду,
С целью создания более углубленного и длительного обез­боливания мы рекомендуем вводить в зону перелома 5—10 мл 2% раствора новокаина. Через 10 мин, не вынимая иглы, сле­дует ввести дополнительно по 5 мл 0,02% раствора совкаина и 0,04% раствора дикаина. Данную методику применяют и при переломах других локализаций.
Для профилактики воспаления легких больной должен зани­маться дыхательной гимнастикой. Назначают антибиотики и сульфаниламиды. Бинтование грудной клетки при переломах ребер не рекомендуется (профилактика пневмонии).
Вывих ключицы. Происходит чаще при падении на плече. Раз­личают вывихи акромиального и грудинного конца ключицы. Наиболее часто наблюдаются вывихи акромиального конца клю­чицы. В зависимости от величины разрыва связочного аппарата различают полные и частичные вывихи. При полном вывихе раз­рывается полностью- связочный аппарат этой области, при не­полном вывихе часть связочного аппарата сохраняется.
Клиническая картина. При вывихе акромиального конца ключицы в области надплечья заметна на глаз уступооб­разная деформация в связи с выстоянием кверху акромиального конца. При отведении плеча кнаружи и надавливании на.вы­ступающий конец ключицы происходит вправление; при опуска­нии этот конец снова поднимается кверху («симптом клавиши»). Диагноз подтверждается рентгенологически. При неполном вы­вихе выстояние акромиального конца ключицы происходит не столь выраженно.
При вывихе грудинного конца ключицы в этой зоне видны выстояние конца ключицы и гематомы. Для уточнения диагноза производят рентгенографию.

Л е ч е н и е. Вправляют вы­вихнутый конец ключицы. На ключицу накладывают плотный картонный пелот и фиксируют гипсовой повязкой (рис. 127). В ряде случаев эта методика может оказаться весьма эффективной, особенно при вывихе акромиаль-ного конца ключицы. В тех же случаях, когда невозможно удер­жать вывихнутый конец ключи­цы, прибегают к оперативному лечению. Сущность операции за­ключается при вывихе акроми-ального конца ключицы в фикса­ции его к акромиальному концу лопатки и при вывихе грудинно-го конца ключицы к грудине. Фиксацию производят лавсано­вой нитью, бронзово-алюминие-вой проволокой или стальной спицей. При вывихе акромиального конца ключицы хороший результат дает операция Беннэля: клю­чицу фиксируют к акромиону и клювовидному отростку лопатки при помощи шелковой нити или полоской широкой фасции бедра (рис. 128). При вывихе грудинного конца ключицы чаще произ­водят операцию Марксера (рис. 129).
Переломы ключицы. Возникают в результате прямого удара или при падении на вытянутую руку, локоть, боковую поверх­ность плеча. У детей чаще наблюдается поднадкостничный пере­лом без значительного смещения костных отломков. У взрослых отмечаются поперечные, косые и оскольчатые переломы. Как правило, переломы сопровождаются смещением костных отлом­ков. Центральный костный отломок за счет тяги грудинно-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, пе­риферический за счет тяги подключичной мышцы — кни­зу и кнутри. Костные отломки могут повредить сосудисто-нервный пучок, купол плевры или кожу (открытый перелом).


Клиническая картина. Наблюдаются боль и ус­тупообразная деформация в зоне перелома. Зона надплечья укорачивается по сравнению со здоровой стороной (расстоя­ние от грудного до лопаточно­го конца ключицы). Больной поддерживает верхнюю ко­нечность на поврежденной стороне. Для уточнения диа­гноза и выяснения характера смещения костных отломков производят рентгенографию.
Лечение. При оказании первой помощи накладывают по­вязку Дезо или косынку на верхнюю конечность на поврежден­ной стороне. При лечении перелома в зону повреждения вводят новокаин или производят последовательную блокаду пролонги­рованного действия. Больному максимально разводят плечи и на область надплечий надевают два марлевых кольца, которые связывают резиновой трубкой (метод Дельбе) (рис. 130). Вместо колец на развернутые надплечья можно наложить восьмиобраз-ную повязку. Консолидация (сращение) костных отломков про­исходит 3—4 нед.
Если указанными методами не удается сопоставить костные отломки, прибегают к оперативному лечению. Сущность опера­ции заключается в соединении костных отломков при помощи лавсановой нити или бронзово-алюминиевой проволоки, а также стержня из нержавеющей стали, проведенного через оба конца ключицы.
Проникающие повреждения грудной клетки
Под проникающими повреждениями грудной клетки понима­ют такие ранения, когда вместе с кожей, подкожной клетчаткой и мышечным слоем повреждается и париетальная плевра. При этих ранениях повреждение легкого может и не происходить. Проникающие ранения грудной клетки вызываются холодным или огнестрельным оружием.
При проникающих ранениях грудной клетки часто наблюдает­ся пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, гемоторакс — скопление крови в плевральной полости и плеврогемоторакс — скопление воздуха и крови.
Пневмоторакс. Вследствие вхождения в плевральную полость воздуха через раневое отверстие в грудной стенке либо через поврежденное легкое образуется пневмоторакс. При попадании воздуха в плевральную полость легкое сжимается (коллаби-руется). Чем больше воздуха в плевральной полости, тем. больше коллабируется легкое.
Пневмоторакс делят на три вида — закрытый, откры­тый и клапанный. При закрытом пневмотораксе проникший в плевральную полость воздух теряет сообщение с окружающей средой, так как раневой канал в грудной стенке или легком закрывается. При открытом пневмотораксе раневой канал зияет и воздух, попавший в плевральную полость, свободно сообщается с окружающей атмосферой. При клапан­ном (напряженном) пневмотораксе в силу особен­ностей раневого канала воздух свободно проникает в плевраль­ную полость, но обратно выйти не может. В связи с чем с каж­дым вдохом в плевральной полости скапливается все больше воздуха. При этом наблюдаются значительное коллабирование легкого и смещение органов средостения в здоровую сторону. В ряде случаев (чаще при клапанном пневмотораксе) воздух начинает проникать в подкожную клетчатку, что приводит к раз­витию подкожной эмфиземы.
Клиническая картина. Появляются чувство стеснения в груди, одышка, синюшность, отсутствие или значительное ос­лабление дыхания и голосового дрожания на пораженной сто­роне грудной клетки. Наиболее тяжелое состояние развивается у больных с открытым и клапанным пневмотораксом.
Гемоторакс. Наиболее часто кровь изливается в плевральную полость из сосудов раненного легкого, но иногда из поврежден­ных сосудов грудной стенки. Количество излившейся крови мо­жет достигать 1,5—3 л. В случаях присоединения инфекции раз­вивается эмпиема плевры.
Клиническая картина. Появляются признаки внутрен­него кровотечения: бледность кожных покровов и слизистых обо­лочек, холодный пот, учащение пульса, падение артериального давления. К этим явлениям присоединяются одышка и затрудне­ние дыхания. При перкуссии отмечается притупление перкутор­ного звука в зоне излившейся крови.
Пневмогемоторакс клинически характеризуется сочетанием пневмоторакса и гемоторакса. При перкуссии определяется го­ризонтальный уровень жидкости в плевральной полости.
Первая помощь и лечение. Первая помощь больным с проникающими ранениями грудной клетки должна быть на­правлена на устранение открытого пневмоторакса. С этой целью на зону раны накладывают герметизирующую асептическую по­вязку, для чего используют лейкопластырь, наложенный на рану в виде черепицы, или прорезиненный чехол от индивидуального пакета. Больным необходимо ввести обезболивающие и сердеч­ные средства.
Лечение подобных больных заключается в первичной хирур­гической обработке раны грудной стенки с послойным ее уши­ванием наглухо и откачиванием воздуха и крови из плевральной полости.
При клапанном пневмотораксе производят частые плевраль­ные пункции с отсасыванием воздуха или накладывают подвод­ный дренаж по Бюлау. Однако лучше в этих случаях сразу же произвести оперативное устранение клапанного механизма. При гемотораксе оперативным или консервативным путем останавли­вают кровотечение и эвакуируют кровь из плевральной полости.