Skip to content

Врач - хирург Медицинский хирургический портал

You are here:Главная arrow Книги по хирургии arrow Хирургические болезни с уходом за больными arrow Переломы и травмы верхних конечностей

Переломы и травмы верхних конечностей

Переломы и травмы верхних конечностей


Ушиб плечевого сустава. Наиболее частой причиной является прямая травма.
Клиническая картина. Жалобы на боли в области сустава, огра­ничение активных движений; пассивные движения сохранены в полном объе­ме. При осмотре отмечается отечность мягких тканей, следы гематомы, при пальпации — диффузная болезненность в области сустава. Рентгенологически костные изменения не обнаруживаются. При внутрисуставной гематоме (ге­мартроз) суставная щель расширена.

Лечение. Накладывают повязку Дезо на 2—3 дня. В первые сутки к об­ласти сустава прикладывают пузырь со льдом, в дальнейшем проводят физио­терапевтические процедуры (солюкс, диатермия), лечебную физкультуру. При наличии гемартроза показаны пункция сустава, откачивание крови и введение в полость сустава 10—20 мл 2% раствора новокаина. При последующем скоплении крови в суставе пункцию повторяют.
Растяжение и разрыв связочного аппарата плечевого сустава. Наиболее часто наблюдаются при падении на отведенную и вытянутую руку.
Клиническая картина зависит от степени повреждения. При растя­жении связок отмечаются локальная болезненность в зоне проекции связок (обычно передняя поверхность плечевого сустава), ограничение активных дви-жений.При разрыве связок (обычно они рвутся в местах прикрепления к кости) наблюдаются значительная гематома, выраженная болезненность, ограничение активных движений. Рентгенологически костные изменения не выявляются.
Лечение. В зону повреждения вводят новокаин. Повязкой Дезо осу­ществляют иммобилизацию руки. При значительных повреждениях конечность укладывают на отводящую шину. Через 3—4 дня назначают физиотерапевтиче­ские процедуры (солюкс, диатермия), дозированную лечебную гимнастику.
Переломы плечевой кости. Наблюдаются при прямой травме, а также при падении на вытянутую конечность.
В зависимости от уровня перелома различают внутрисустав­ные переломы (перелом головки плеча и перелом анатомиче­ской шейки), внесуставные (чрезбугорковые переломы и эпи-физиолизы у детей); переломы хирургической шейки, перелом диафиза плеча, а в нижней трети плеча — надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы, переломы мыщелков наружно­го и внутреннего), отрыв надмыщелков (наружного и внутрен­него), Т- и V-образные переломы дистального конца плечевой кости.
По характеру переломы бывают поперечные, косые, оскольча-тые и вколоченные.
Из отдельных видов смещения наблюдаются смещения отлом­ков по ширине и по оси, реже по длине.
Клиническая картина зависит от локализации пере­лома и вида смещения костных отломков. При внутрисуставных переломах головка свободно лежит в суставе. Дистальный (пе­риферический) отломок за счет тяги длинных мышц подтянут кверху, действием коротких односуставных мышц приведен и ро­тирован наружу. При отрыве большого бугра последний оттяги­вается кзади и кнаружи, а само плечо перемещается кпереди и внутрь. При отрыве малого бугра смещение происходит в об­ратном направлении.
При внесуставных переломах верхней трети различают аддук-ционные и абдукционные переломы. При аддукционных перело­мах центральный отломок принимает положение отведения и наружной ротации, а периферический смещается кнутри, в про­ксимальном (центральном) направлении, кпереди и ротируется внутрь. Оба отломка образуют угол, открытый кзади и кнутри (рис. 172). При абдукционных переломах центральный отломок приведен и ротирован внутрь, а периферический находится в по­ложении отведения (рис. 173).
При падении на локоть могут наблюдаться вколоченные пере­ломы, когда периферический костный отломок внедряется в цен­тральный.

Какой-либо закономерности в смещении костных отломков при диафизарных переломах не отмечается. Смещение зависит от линии перелома, костных отломков и действии силы, вызвав­шей перелом.
В зависимости от механизма травмы надмыщелковые пере­ломы делятся на экстензионные и флексионные. Экстензионный перелом наблюдается при падении на ладонь при разогнутой в локтевом суставе конечности. При этом плоскость перелома идет спереди и снизу кзади и кверху. Периферический костный отломок при этом смещается кзади. При флексионном переломе падение происходит на максимально согнутый локтевой сустав, плоскость перелома идет спереди и сверху, кзади и книзу. Ди-стальный отломок смещается кпереди.
Что касается клинических симптомов, то при переломах со смещением костных отломков наблюдаются абсолютные призна­ки переломов: деформация конечности, крепитация костных от­ломков, патологическая подвижность и укорочение конечности. При переломах без смещения костных отломков (вколоченные и сколоченные) эти признаки могут отсутствовать. Относитель­ные же признаки при переломах (нарушение функции конечно­сти, локальная боль, гематома и боль в зоне повреждения) в той или иной степени имеют место всегда.
При внутрисуставных переломах обязательно отмечается ге­мартроз.
Лечение. Больных с внутрисуставными переломами без значительного смещения костных отломков, вколоченными и сколоченными переломами лечат методом фиксации конечности на клиновидной подушке. Следует как можно раньше начинать функциональную терапию. С первого дня больной должен про­изводить активные движения пальцами кисти и в лучезапяст-ном суставе, а через несколько дней — в локтевом и плечевом суставах. Через 2 нед клиновидную подушку убирают и боль­ной начинает выполнять активные движения в большом объеме.

При аддукционных и абдукционньГх переломах под местным обезболиванием производят вправление костных отломков с по­следующей фиксацией верхней конечности на отводящей шине ЦИТО (рис. 174).
В случаях невозможности одномоментно сопоставить костные отломки, а также при диафизарных переломах для сопоставле­ния костных отломков применяют накожное или скелетное вы­тяжение.
Срок фиксации верхней конечности при переломах хирурги­ческой шейки у взрослых составляет 4—5 нед, у детей — 2—. 2!/г нед, при переломах диафиза плеча — соответственно 6—7, 3—3Va нед.
При неудаче консервативного лечения показана операция остеосинтеза.
Лечение надмыщелковых переломов без смещения костных отломков производят наложением задней гипсовой лонгеты. При переломах со смещением костных отломков первоначально со­поставляют костные отломки. При экстензионном переломе про­изводят тракцию за предплечье при одновременном сгибании в локтевом суставе под углом 90° и одновременном смещении центрального костного отломка назад. После сопоставления костных отломков в локтевом суставе конечность сгибают под углом 60—70° и в таком положении накладывают глубокую заднюю гипсовую повязку (лонгета). При флексионном переломе вытяжение производят за предплечье при полностью разогнутом локтевом суставе с одновременной подачей центрального отлом­ка вперед. На вытянутую конечность накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету.

Средний срок фиксации 4—5 нед. В дальнейшем применяют лечебную физкультуру и массаж.
В случае невозможности сопоставить одномоментно костные отломки применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток с боковыми тягами (рис. 175). При неудаче скелетного вытяже­ния проводят оперативное лечение — остеосинтез.
При переломе мыщелков и отрыве надмыщелков их репони-руют, а затем накладывают V-образную гипсовую лонгету на область плеча. В случае неудачи рекомендуется оперативная фиксация металлическими шурупами.
Переломы костей предплечья. В зависимости от локализации различают следующие виды переломов: перелом локтевого от­ростка, перелом венечного отростка, перелом головки или шейки лучевой кости, диафизарные переломы костей предплечья, пере­лом луча в типичном месте. Переломы могут возникать как при прямой, так и непрямой травме.
Клиническая картина. При переломе локтевого от­ростка отмечаются боль, кровоизлияние, припухлость. При паль­пации между отломками определяют диастаз, разгибание ограничено. Для уточнения диагноза необходима рентгенография в двух проекциях.
При переломе (отрыве) венечного отростка в области локте­вого сгиба отмечаются припухлость, иногда кровоизлияние, мак­симальное сгибание в локтевом суставе ограничено.
При переломе головки и шейки лучевой кости наблюдаются локальная боль, припухлость и гематома в соответствующей, проекции, ограничение движений в локтевом суставе, особенно ротационных. Требуется рентгенограмма в двух проекциях.
При диафизарных переломах двух костей предплечья выяв­ляются патологическая подвижность, деформация предплечья и все относительные симптомы переломов. Диагностика не сложна. При изолированном переломе локтевой или лучевой кости со­хранившаяся целая кость выполняет опорную функцию, в связи с чем деформация конечности и нарушение ее функции нерезко выражены. Большое диагностическое значение имеет локальная боль в зоне перелома при ротации (круговое движение по оси предплечья).
Иногда наблюдается комбинация переломов и вывихов раз­личной локализации. Наиболее частые из них: 1) перелом луче­вой кости, сопровождающийся вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации); 2) перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости (перелом Монтеджи). Клиническая картина при этих видах переломов складывается из комбинации симптомов переломов и вывихов соответствующей локализации.
Перелом луча в типичном месте (дистальный конец лучевой кости) делится на два вида: экстензионный—дистальный отломок смещается к тылу и радиально, флексионный — дистальный от­ломок смещается в ладонную сторону. При переломах без значительного смещения отломков определяется локальная болезнен­ность и припухлость. При значительном смещении определяется характерная штыкообразная деформация, направленная в тыль­ную или ладонную сторону в зависимости от вида перелома.
Лечение. При переломах локтевого отростка без смещения костных отломков в положении максимального разгибания на­кладывают заднюю гипсовую лонгету на 2—3 нед. В дальнейшем назначают лечебную физкультуру. В случае невозможности со­поставить костный отломок прибегают к хирургическому лече­нию — подшиванию костного отломка к локтевой кости.
При отрыве венечного отростка производят максимальное сгибание в локтевом суставе с последующей фиксацией мягкой или гипсовой повязкой; срок фиксации 2—3 нед. Затем проводят лечебную физкультуру и тепловые процедуры. Массаж не пока­зан в связи с опасностью развития оссифицирующего миозита. Если сопоставить костный отломок невозможно, его удаляют, так как он будет мешать сгибанию в локтевом суставе.
При переломе головки или шейки лучевой кости без смеще­ния костных отломков производят местное обезболивание и конечность фиксируют при ее сгибании в локтевом суставе под прямым углом. Предплечью придают положение среднее между супинацией (ладонь обращена кверху) и пронацией (ладонь обращена книзу). Фиксацию производят сроком на 2 нед. Впо­следствии применяют лечебную физкультуру. При смещении костных отломков осуществляют их вправление. Для этого руку в локтевом суставе разгибают и устанавливают в положении значительного отведения предплечья наружу. Надавливая на фрагмент, вправляют его. Конечность снова сгибают и произво­дят ее фиксацию. При неудаче вправления показано оперативное лечение — вправление с фиксацией, а при раздроблении голов­ки — ее удаление.
При диафизарных переломах со смещением костных отломков необходимо их сопоставление. Вначале устраняют ротационное смещение дистальных отломков, затем смещение по ширине и длине. Накладывают две гипсовые лонгеты (тыльная и ладон­ная), а на них — по круглой палочке (чижики), которые вдав­ливают в гипс для того, чтобы раздвинуть кости предплечья. Лонгеты фиксируют циркулярными гипсовыми бинтами. Фикса­цию производят на 7—8 нед. Если сопоставить костные отломки не удается, применяют оперативное лечение — остеосинтез (при переломе одной кости — одним штифтом Богданова, двух ко­стей— двумя). Металлические стержни удаляют после образо­вания хорошей костной мозоли.
При переломе луча в типичном месте после местного обезбо­ливания производят репонирование костных отломков. Для это­го осуществляют продольную тракцию предплечья за кисть (от­дельно захватывают I палец и остальные 4 пальца); предплечье при этом находится на столе. Кисть сгибают вниз в лучезапяст-ном суставе через край стола. Хирург рукой отжимает костный фрагмент сверху вниз (происходит сопоставление). Для фикса­ции применяют заднюю гипсовую лонгету. Срок фиксации 3 нед.
Повреждения костей кисти и пальцев. Такие повреждения встречаются довольно часто. Требуется особенно тщательное со­поставление анатомической целостности костного аппарата, так как в противном случае больной становится инвалидом из-за на­рушения функции кисти.
Переломы ладьевидной кости делятся на два ви­да — перелом тела и перелом ее бугристости.
Клинически отмечаются припухлость и болезненность в об­ласти лучезапястного сустава, у радиального его края. Резко выражена локальная болезненность в зоне «анатомической таба­керки». Полное сжатие кисти в кулак невозможно из-за выра­женной болезненности. Для уточнения диагноза необходимо про­извести рентгеновский снимок в двух проекциях при определенной укладке: кисть укладывают в положение ульнарного отведем ния и небольшой тыльной флексии (сгибания); при таком поло­жении ладьевидная кость видна на всем протяжении.

Репетирование не производят. Накладывают циркулярную гип­совую повязку на предплечье и кисть до основания пальцев с зах­ватом основной фаланги I пальца в положении небольшой тыльной флексии и радиарного отведения кисти. Срок фиксации 3—4 мес, при переломе бугристости ладье­видной кости — 2 нед. В дальней­шем рекомендуется лечебная физ­культура.
Переломы пястных кос­тей. Наиболее часто наблюдает­ся перелом I пястной кости. Ти­пичным видом ее повреждения является внутрисуставной крае­вой перелом проксимального его конца (перелом Бенета). При этом повреждении отрывается треугольной формы отломок, ко­торый остается на месте, в то время как сама пястная кость смещается в тыльно-лучевую сторону, образуя подвывих.
Клинически отмечаются сглаженность контуров «анатомиче­ской табакерки», деформация в виде выпячивания в тыльную сторону в области I пястно-запястного сочленения, локальная болезненность. Движения ограничены. Требуется рентгенограм-, ма. Перелом других пястных костей наблюдается чаще после прямой травмы. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Репонирование производят под местным обезболиванием. Об­ласть лучезапястного сустава захватывают пальцами с таким расчетом, чтобы I палец производил давление на смещенную пястную кость при отведении I пальца больного. Фиксацию осу­ществляют гипсовой повязкой в течение 7—10 дней. При пере­ломе других пястных костей производят тракцию за соответст­вующий палец и местно путем надавливания сопоставляют кост­ные отломки. Фиксация шиной или гипсовой повязкой сроком на 3 нед.
Переломы фаланг пальцев. Причина перелома — чаще прямая травма. Переломы фаланг пальцев делятся на внутрисуставные, околосуставные и тела фаланги.
Клиническая картина складывается из отечности, кровоизлияния, а при смещении костных фрагментов — дефор­мации. Полное разгибание пальца невозможно. Рентгенограмма обязательна. Репозицию осуществляют под анестезией по Лука­шевичу. На ладонную поверхность пальца и кисти накладывают шину и фиксируют бинтом. Затем производят сгибание пальца вместе с шиной с соответствующей коррекцией костных отлом­ков. После вправления производят дополнительную фиксацию мягкими бинтами (рис. 176) при внутрисуставных переломах в течение 5—7 дней, тела — 2 нед.

 
« Пред.   След. »