Переломы и травмы нижних конечностей

Переломы бедра. Переломы бедренной кости — тяжелое и сравнительно частое повреждение. Составляет 3,5—6,5% пере­ломов. Механизм — часто прямая травма.
Переломы шейки бедренной кости
Чаще встречается у лиц пожилого возраста при падении на большой вертел. Различают медиальные (субкапитальные, чрез-шеечные) и латеральные (основание шейки бедра, чрезвертель-ные и межвертельные) переломы.

Клиническая картина. Локальная боль, нарушение функции конечности, при переломах со смещением костных от­ломков относительное укорочение конечности. Большой вертел располагается выше линии Розера — Нелатона. Конечность ро­тирована кнаружи. Требуется рентгенография в двух проекциях.
Лечение. После предварительного местного обезболивания делают попытку одномоментного вправления отломков и фикса­ции кокситной гипсовой повязкой (рис. 177, а, б). При неудаче одномоментного вправления накладывают скелетное вытяжение, лучше за метафиз бедренной кости. Конечность укладывают на шину Белера. Такой вид лечения применяют при латеральных переломах.
При медиальных переломах лучше сразу прибегать к опера­тивному лечению. С этой целью костные отломки сопоставляют и фиксируют трехлопастным металлическим гвоздем (рис. 178). Гвоздь вводят при помощи специального направителя.
Переломы диафиза бедренной кости
В зависимости от уровня различают переломы верхней, сред­ней и нижней трети.
Клиническая картина характеризуется относительны­ми и абсолютными признаками перелома. В зависимости от уровня перелома за счет действия мышц наблюдаются различ­ные смещения костных отломков. При переломах верхней трети бедра центральный костный отломок смещается кпереди и кна­ружи, периферический — вверх, внутрь и назад (деформация формы галифе; рис. 179, а). При переломах в средней трети смещение идет по такому же типу, но менее выражено (рис. 179, б). При переломе в нижней трети центральный отло­мок смещается кнутри, а периферический — кзади (рис. 179, в).

Знание характера сме­щения костных отлом­ков необходимо для соответствующей кор­рекции при лечении перелома.
При всех переломах бедренной кости требу­ются рентгенограммы в двух проекциях.
Лечение. Консер­вативное лечение зак­лючается в наложении скелетного вытяжения. Конечность укладыва­ют на шину Белера в среднефизиологиче-ское положение (сгиба­ние в тазобедренном и коленном суставах под углом 130—140°, отве­дение—15°). Чем выше перелом, тем больше угол отведения. Спицу проводят через метафиз бедренной кости или бугристость большеберцовой кости и подвешивают груз 9—• 10 кг. На голень накладывают накожное вытяжение — груз 2— 3 кг. При переломах в нижней трети бедра под колено подкладывают валик и дополнительную боковую тягу наружу в ниж­ней трети бедра при помощи манжетки. При этом виде пере­лома спицу лучше провести через метафиз бедренной кости и вектор тяги за бедро сместить несколько выше оси бедра (подведение периферического костного отломка к центральному), Средний срок вытяжения при помощи спицы 3—4 нед с после­дующим переводом на накожное вытяжение на 2—3 нед. После образования первичной костной мозоли можно наложить гипсо­вую повязку.


Оперативное лечение — остеосинтез специальным металличе­ским стержнем, проведенным через костномозговой канал, как правило, производится при открытых переломах, интерпозиции мягких тканей, неправильно сросшихся переломах и ложных суставах.
Переломы мыщелков бедра
Встречаются относительно редко и относятся к внутрисустав­ным. Бывают изолированные — переломы того или иного мы­щелка и переломы обоих мыщелков по типу Т- и V-образных в зависимости от линии перелома.
Клиническая картина. При смещении отломков мы­щелков бедра определяются деформация в области коленного сустава, отклонение голени в сторону поврежденного мыщелка. При переломах обоих мыщелков деформация коленного сустава выражена более значительно. Наблюдается патологическая по­движность в боковые стороны. Во всех случаях имеется гемар­троз (кровоизлияние в полость коленного сустава).
Лечение. Применяют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и пункционное удаление крови из колен­ного сустава. При невозможности при этом методе сопоставить костные отломки прибегают к оперативному лечению — фикса­ции мыщелков металлическими винтами или костными транс­плантатами.
Повреждения коленного сустава. Ушиб коленного су­става. Причина — прямая травма. Клинически характеризует­ся болью, отечностью, реактивным выпотом в коленный сустав.
Лечение заключается в создании покоя и тугом бинтова­нии коленного сустава.
Разрыв крестообразных связок. Наблюдается вследствие чрезмерного разворота в коленном суставе. Могут разрываться как одна, так и обе крестообразные связки.
Клиническая картина. В основе клинической карти­ны лежат гемартроз и патологическая подвижность. Сустав уве­личивается, суставные завороты резко контурируются. Положи­тельный симптом «болотирования» надколенника (обеими ладо­нями сбоку сдавливают сустав, I пальцами надавливают на надколенник — последний опускается в сустав, а при отпуска­нии пальцев — поднимается), Появляется избыточная смещаемость суставных концов в передне-заднем направлении при со­гнутой в колене конечности — симптом переднего или заднего «выдвижного ящика». При пункции сустава получают кровь.
Лечение. При частичном разрыве крестообразных связок лечение направлено на ликвидацию гемартроза с последующей лечебной физкультурой. При полном разрыве применяют опера­тивное лечение — восстановление крестообразных связок.
Разрыв менисков
Повреждение менисков может наступить в результате как прямой, так и непрямой травмы. Наиболее часто мениски раз­рываются при подворачивании конечности в коленном суставе. Линия разрыва мениска может проходить продольно мениску около зоны его бокового прикрепления (разрыв по типу «чемодан­ной ручки», поперечно или отрыв переднего или заднего рога).
В основе клинической картины лежат гемартроз и ущемление разорванного мениска между суставными поверхно­стями бедренной и большеберцовой костей («блокада» коленного сустава). Коленный сустав увеличен, симптом «болотирования» надколенника положительный. При «блокаде» коленного сустава конечность находится в полусогнутом положении, активные дви­жения в коленном суставе отсутствуют. В зоне поврежденного мениска отмечается кожная гиперестезия (повышенная болевая чувствительность) — симптом Турнера. Может наблюдаться атрофия четырехглавой мышцы бедра (симптом Чаклина). При поднятии на лестницу боль в коленном суставе может быть мень­ше, чем при спускании с лестницы (симптом лестницы). Для уточнения диагноза может быть применена артрография — вве­дение в полость сустава воздуха или контрастного вещества с последующей рентгенографией в двух проекциях. В большин­стве случаев бывает виден разорванный мениск.
Лечение. В свежих случаях ликвидация гемартроза, ле­чебная физкультура, в дальнейшем, если наблюдаются частые блокады,— оперативное лечение, удаление поврежденного ме­ниска.
Перелом надколенника
Наступает при прямой травме. По характеру различают звезд­чатые (оскольчатые), продольные и поперечные переломы.
Клиническая картина. Наблюдаются гемартроз и на­рушение активного разгибания конечности в коленном суставе. При пальпации иногда можно определить диастаз между кост­ными отломками. Диагноз уточняется при рентгенографии.
Лечение. Если расхождение костных отломков отсутст­вует, ликвидируют гемартроз и накладывают гипсовый тутор в положении полного разгибания конечности в коленном суставе. При расхождении отломков применяют оперативное лечение — сшивание костных отломков. При многооскольчатых переломах надколенник удаляют.
Переломы костей голени составляют от 13 до 30% пере­ломов.
Переломы мыщелков большеберцовой кости
Чаще наблюдаются при прямой травме или резком ротаци­онном движении. Встречаются изолированные переломы наруж­ного или внутреннего мыщелка или их обоих. Различают полные и неполные переломы.
Клиническая картина. Боль, гемартроз, типичное сме­щение голени наружу или внутрь. Патологическое боковое дви­жение в коленном суставе и нарушение его функции. Диагноз уточняют при рентгенографии в двух проекциях.
Лечение. Применяют скелетное вытяжение за пяточную кость с боковой тягой за коленный сустав при помощи манжетки. Тяга должна быть направлена в сторону оторванного мыщелка. Оперативное лечение проводят при невозможности сопоставить костные отломки консервативным путем. Фиксацию осуществля­ют при помощи металлических шурупов или костных трансплан­татов.
Диафизарные переломы
Механизм травмы — прямой удар или при падении на ноги. Чаще встречаются переломы обеих костей голени. Смещение костных отломков происходит по длине, ширине, под углом и вокруг оси. При переломе одной кости вторая служит как бы фиксирующей шиной, в связи с чем смещение костных отломков не столь выражено.
Клиническая картина зависит от степени смещения, костных отломков. Наблюдаются как относительные, так и аб­солютные признаки переломов. Путем смещения рентгенографии уточняют вид перелома и характер смещения костных отломков.
Лечение. Можно произвести попытку одномоментной ре­позиции костных отломков с наложением циркулярной гипсовой повязки. Если при этом не удается сопоставить костные отлом­ки, применяют скелетное вытяжение за пяточную кость. Опера­тивное лечение проводят при открытых переломах, интерпозиции мягких тканей и невозможности правильно сопоставить костные отломки предыдущими методами.
Переломы лодыжек. Встречаются часто и составляют около 40% переломов костей голени. Наиболее частой причиной перелома лодыжек является поворот голени при фиксированной стопе или подворачивании стопы в наружную или внутреннюю сторону.
Переломы лодыжек делятся на: 1) изолированные переломы одной из лодыжек; 2) аддукционные (поворот стопы внутрь) переломы обеих лодыжек (мальгеневский перелом); 3) абдук-ционные (поворот стопы наружу) переломы обеих лодыжек (дюпюитреновский перелом); 4) перелом обеих лодыжек с крае­вым отрывом большеберцовой кости (перелом Деста). Двухло-дыжечные переломы нужно рассматривать как переломо-вывихи, так как в этих случаях происходит подвывих стопы.
Клиническая картина. Отмечаются отечность, крово­излияние и болезненность в зоне поврежденной лодыжки. При переломе обеих лодыжек, особенно с краевым отрывом больше-берцовой кости, происходит подвывих в ту или иную сторону. Окончательный диагноз устанавливают при помощи рентгеногра­фии в двух проекциях.
Лечение. После местного обезболивания производят про­дольную тракцию по оси голени за стопу с поворотом последней в сторону, противоположную повреждению. Накладывают V-об-разную гипсовую лонгету. В случаях безуспешности консерватив­ного лечения прибегают к операции —сопоставлению лодыжек с фиксацией металлическими винтами или П-образными металли­ческими скобками.
Растяжение связок голеностопного сустава
Наблюдается при подвертывании стопы. Больные предъявля­ют жалобы на боли с наружной или внутренней поверхности лодыжек. Появляется отечность. При пальпации в этой зоне отмечается локальная болезненность. Рентгенологически необхо­димо исключить перелом лодыжек.
Лечение. Накидывают тугую мягкую повязку. В первые 1-—2 суток местно применяют холод, в дальнейшем тепловые процедуры.
Повреждения стопы. Механизм травмы — часто пря­мая травма. Так же, как на кисти, наблюдается повреждение мягких тканей или костного аппарата. Наиболее часто встре­чается перелом пяточной кости. Диагностика не сложна. В ос­новном выявляются относительные признаки переломов. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии в двух проекциях. Репони-рование костных отломков производят редко. Из лечебных меро­приятий чаще применяют гипсовый «сапожок» с хорошим моде­лированием свода стопы.