Неингаляционный наркоз и его виды.

Внутривенный наркоз. Для внутривенного наркоза применяют гексенал, тиопентал-натрия, виадрил, оксибутират натрия, самбревин и др. Раствор нужной концентрации (2—5—10%) готовят перед опе­рацией, разбавляя 5% раствором глюкозы или физиологическим раствором из расчета 300—800 мг препарата в зависимости от состояния больного. Перед наркозом больному вводят 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина. Приготовленный раствор, набирают в 20-граммовый шприц и вводят внутривенно в течение 30—60 с. Наркоз наступает через 2—3 мин без стадии возбуждения.

Исчезает болевая чувствительность, больной теряет сознание, но дви­жения глазных яблок сохраняются, что суммарно соответствует первому уровню III стадии наркоза. Для предупреждения угне­тения дыхания налаживают подачу кислорода. Для поддержания наркоза больному периодически вводят 2—3 мл того же раство­ра. Расширение зрачков является грозным сигналом передози­ровки. Введение препарата прекращают, вводят кофеин и лобе-лин. При необходимости больного переводят на управляемое дыхание- Внутривенный наркоз самостоятельно применяется при небольших операциях, когда не требуется расслабления муску­латуры, или как вводный -перед интубационным наркозом.
Прямокишечный наркоз применяется наиболее часто в детской хирургии. Обычно используют 3% раствор авертина или нарколана. Подогретый раствор наркотизируемого вещества вво­дят через катетер в предварительно очищенную прямую кишку. Сон наступает через 15—20 мин и длится несколько часов. Доза наркотического вещества устанавливается из расчета 0,1—0,2 г препарата на 1 кг массы больного.
Смешанный и комбинированный методы обезболивания. В на­стоящее время различают чистый наркоз, когда применяют одно наркотическое вещество (например, эфир), смешанный, когда одновременно вводят смесь двух или нескольких веществ (например, эфир и закись азота), и комбинированный, когда варьируют вещества и пути их введения: вначале вводят внутривенно гексенал, а после наступления сна дают эфирный наркоз, последнее устраняет отрицательные свойства наркотиче­ских веществ в больших дозах и усиливает (потенцирует) их положительные свойства.
При обычном наркозе расслабление мускулатуры наступает только во время глубокого сна. Введение же больного в глубокий сон требует значительного количества наркотического вещества, что не безразлично для организма, да и управлять таким нарко­зом довольно сложно. В связи с этим при комбинированном обезболивании широкое применение нашли мышечные ре­лаксанты. Эти препараты блокируют передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах скелетной мускулатуры, что приво­дит к их расслаблению (миорелаксация). Расслабление же му­скулатуры очень важно при сложных оперативных вмешатель­ствах. Кроме того, миорелаксанты используются для облегчения интубации больного, для выключения самостоятельного дыха­ния, что важно при управляемом дыхании (боль­ной самостоятельно не дышит, а дыхание осуществляется анес­тезиологом при помощи дыхательного мешка наркозного ап­парата).
Мышечные релаксанты (курареподобные препараты) делятся на препараты короткого (листенон, миорелаксин, дитилин и др) и длительного (тубокураринхлорид, диплацин и др.) действия.
В настоящее время при сложных операциях, как правило, применяется комбинированное обезболивание. Схема этого нар­коза следующая. Вводный наркоз осуществляют внутривенным методом одним из указанных выше препаратов. Через маску нар­козного аппарата больному подают кислород, вводят миорелак-сант короткого действия, интубируют больного, переводят его на управляемое дыхание, подключают основное наркотическое ве­щество (эфир, закись азота, циклопропан и др. или их комбина­ция), мышечные релаксанты длительного действия. Такой вид наркоза весьма удобен для управления глубиной и длительностью обезболивания, насыщением крови кислородом, расслаблением мускулатуры и т. д.
Осложнения наблюдаются редко. К ним относятся угнетение и паралич дыхания, спазм бронхов и голосовых связок, рекура-ризация (повторное расслабление мышц и остановка активного дыхания через некоторое время после операции). В этих случаях больного повторно интубируют, производят искусственное дыха­ние, вводят вещества, прекращающие действие мышечных релак­сантов: 0,05% раствор прозерина в количестве 2—3 мл, тонзилон в дозе 70 мл внутривенно, ниволин (гилантомин) в дозе 0,5—1 мл 1 % раствора подкожно. Перед введением антидотов внутривенно вливают 0,5 мл 0,1% раствора атропина.
Искусственная гипотермия. При искусственной гипотермии (охлаждение) наблюдается значительное снижение обмена ве­ществ, что очень важно при некоторых операциях, связанных хотя бы с кратковременной (3—4 мин) остановкой сердца и боль­шой кровопотерей. В зависимости от степени снижения темпера­туры различают умеренную (охлаждение до 34—32°С), среднюю (до 31—28°С) и глубокую (27—8°С) гипотермию.
Методика. После медикаментозной подготовки для выклю­чения терморегулирующих механизмов (2 мл 2,5% раствора ами­назина, 4 мл 0,5% раствора этизина, 2 мл 2,5% раствора дипра-зина, 2 мл 2% раствора промедола) проводят комбинированный наркоз с последующим погружением больного в ванну с ледяной водой или обкладывают больного пузырями со льдом- После операции больного согревают в горячей ванне (температура воды 40—45°С) или горячими грелками. В ряде случаев применяют только местную гипотермию (охлаждение головы в специальном аппарате — краниогипотермия).
Искусственное кровообращение. При операциях на сердце, когда требуется его остановка на 15—30 мин, применяется искус­ственное кровообращение- Для этого используется аппаратура — так называемые АПК- В основе действия этих препаратов лежит принцип искусственного кровообращения в организме (при по­мощи насосов) с отключением сердца и насыщением циркули­рующей крови кислородом при помощи искусственных легких (оксигенатор). При особо травматичных операциях, когда тре­буется значительное по времени отключение сердца, искусствен­ное кровообращение дополняется гипотермией.
Местное обезболивание и его виды
Под местным обезболиванием (анестезия) понимают выклю­чение болевой чувствительности только в области операционного поля при сохранении сознания больного.
В настоящее время в хирургической практике различают сле­дующие виды местного обезболивания: 1) анестезию смазывани­ем; 2) инфильтрационную анестезию; 3) футлярную анестезию; 4) регионарную анестезию; 5) внутривенную и внутриартериаль-ную анестезию; 6) внутрикостную анестезию; 7) анестезию ох­лаждением; 8) перидуральную анестезию; 9) спинномозговую анестезию.
Местная анестезия из-за своей практической безопасности нашла широкое применение в хирургии. Данный вид обезболива­ния применяется в основном при небольших оперативных вмеша­тельствах (аппендзктомия, грыжесечение и т. д.), однако при достаточных навыках под местной анестезией можно производить и большие операции. Около 80% оперативных вмешательств вы­полняются под местным обезболиванием.
Для местной анестезии широкое применение нашел новокаин как относительно безопасный и малотоксичный препарат. Ново­каин используют в виде 0,25—0,5% раствора и реже для провод­никовой анестезии — более высокие концентрации (1—2% рас­твор). Стерильный раствор хранят в предоперационной комнате. На флаконе с раствором новокаина наклеивают этикетку с над­писью «Раствор новокаина», указанием его концентрации и даты приготовления. При использовании новокаина операционная ме­дицинская сестра и врач обязательно должны проверить этикетку и убедиться, что это именно раствор новокаина, а не какое-либо другое вещество.
Для местной анестезии необходимы шприцы, иглы и посуда для новокаина. Шприцы и иглы необходимо стерилизовать от­дельно от других инструментов в дистиллированной воде, так как содовый раствор, в котором стерилизуется обычно весь инстру­ментарий, инактивирует новокаин.
Осложнения при местной анестезии очень редки. У некоторых больных с повышенной чувствительностью к новокаину развива­ется клиническая картина отравления новокаином: головокруже­ние, общая слабость, тошнота, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, частый пульс слабого наполнения. При более тяжелых отравлениях наблюдаются двигательная реакция, возбуждение, чувство страха, галлюцинации, рвота. При возник­новении соответствующей клинической картины необходимо пре­кратить анестезию, дать больному подышать парами амилнитри-та (5 капель на ватку), произвести инъекции 1—2 мл 20% раствора кофеина 1 мл 1% раствора димедрола. Целесообразно дать один из препаратов барбитуровой кислоты: 5—10 мл 2% раствора тиопентал-натрия внутривенно или 2—3 мл 10% рас­твора барбитал-натрия или 0,1 г люминала внутрь, или 5—10 мл 5% раствора барбамила подкожно, или 5—10 мл 5% раствора этаминал-натрия внутривенно. Важно назначить кислородные ингаляции.
Помимо новокаина, для местной анестезии используются бен-каин в виде 0,5%, 1% и 2% растворов (стоматологическая прак­тика), тримекаин (0,25—0,5—1% раствор для инфильтрацион-ной и 2% —для регионарной и спинномозговой анестезии), лидокаин (0,25—0,5% раствор для инфильтрационной, 1—2%—для проводниковой и спинномозговой анестезии), совкаин (1% рас­твор для спинномозговой анестезии), дикаин (0,3% раствор для перидуральной анестезии, 2—3% для анестезии смазыванием).
Хранение: список А (совкаии, дикаин), список Б — остальные анестетики.
Анестезия смазыванием и орошением. Применяется в глазной практике, урологии, оториноларингологии, бронхологии и т. д. Участок тканей, который необходимо лишить болевой чувстви­тельности, орошают или протирают тампоном, смоченным 1 — 10% раствором новокаина, 1—3% раствором дикаина или 0,1% раствором совкаина. Смазывание больших участков слизи­стой оболочки опасно из-за возможного отравления особенно такими анестетиками, как дикаин и совкаин.
Инфильтрационная анестезия. Метод состоит в послойном про­питывании анестезирующим раствором всех тканей в операцион­ной зоне. Для этой цели обычно используется 0,25—0,5% раствор новокаина. Данный вид анестезии детально разработан А. В. Вишневским. Техника анестезии методом ползучего инфиль­трата заключается в следующем. Тонкой иглой анестезируют кожу по линии разреза в виде «лимонной корочки», затем более толстой и длинной иглой инфильтрируют более глубокие ткани. Инфильтрацию могут производить постепенно, покойно, по мере рассечения тканей. При операции в брюшной илн грудной поло­сти обязательно производят анестезию париетальной брюшины или плевры.
Футлярная анестезия. Данный вид обезболивания разработан А. В. Вишневским. Применяется при операциях на конечностях. Выше уровня разреза накладывают жгут, ниже жгута из двух или трех точек через кожу производят глубокие подапоневроти-ческие инъекции 0,25% раствора новокаина (500—800 мл). Рас­твор новокаина нагнетают в фасциальные футляры, где он вступа­ет в контакт с нервными образованиями и вызывает обезболива­ющий эффект. Данный вид обезболивания широко используется при ампутациях конечностей. Осложнения: при быстром снятии жгута может наступить новокаиновая интоксикация. Профилак­тика заключается в медленном снятии жгута, лечение — в приме­нении указанных выше антидотов.
Проводниковая анестезия. Основана на введении раствора новокаина непосредственно в нерв или окружающие его ткани. Для этой цели применяется 1—2% раствор новокаина в количе­стве 10—20 мл. Наиболее широкое распространение этот вид обез­боливания нашел при операциях на пальцах (проводниковая анестезия по Лукашевичу) и верхних конечностях (проводнико­вая анестезия по Куленкампфу). Из осложнений наблюдается травма нерва. Лечение: прозерин, дибазол, электропроцедуры, г
Внутривенная и внутриартериальная анестезия. Данный вид анестезии производится следующим путем. После обескровливания конечности эластичным бинтом тотчас выше последнего у верхней границы операционного поля накладывают венозный жгут. Путем пункции или после выделения сосуда острым путем в последний вводят раствор новокаина. Для верхней конечности требуется 60—80 мл, для нижней конечности—100—200 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Этот вид обезболивания приме­няется при операциях на конечностях. При добавлении к ново­каину антибиотиков такое обезболивание производится при лечении различных видов воспалительных процессов на конечно­стях. При быстром снятии жгута может наступить новокаиновая интоксикация. С целью профилактики этого осложнения жгут снимают медленно. Для лечения осложнений вводят указанные на с. 58 антидоты.
Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривен­ной анестезии. Сначала накладывают жгут, а затем вводят рас­твор новокаина в губчатое вещество кости (пяточная кость, мы­щелки бедра, верхний метафиз большеберцовой кости, головки лучевой и локтевой костей). Количество и концентрация раство­ра новокаина те же, что и при предыдущей анестезии. Данный вид обезболивания нашел широкое применение при операциях на опорно-двигательном аппарате в ортопедии и травматологии. Осложнения те же, что и при предыдущем методе, профилактика и лечение — аналогичные.
Анестезия охлаждением. Для этой цели струю хлорэтила на­правляют на участок тканей, который подвергается обезболива­нию. При испарении хлорэтила резко снижается температура. Это охлаждение и вызывает обезболивающий эффект. Обезболи­вание наступает только на поверхности ткани, в частности на коже. Применяется при небольших операциях, например при вскрытии поверхностно расположенного гнойника.
Перидуральная анестезия. При этом виде обезболивания ане­стезирующее вещество вводят не в субарахноидальное простран­ство, как при спинномозговой анестезии, а в перидуральное пространство. Твердую мозговую оболочку не прокалывают. В качестве анестезирующего вещества используют раствор ди-каина в физиологическом растворе 3:1000 (20—30 мл), 1% рас­твор тримекаина (20—30) или 1% раствор лидокаина (20—30 мл). Преимущество данного вида обезболивания по сравнению со спинномозговой анестезией заключается в меньшей ее опасности. Обезболивающий эффект длится 4—5 ч. В настоящее время при­меняют так называемую длительную перидуральную анестезию. Данный вид обезболивания находит применение при снятии бо­лей у больных после торакальных операций.
Спинномозговая анестезия. При этом виде обезболивания ане­стезирующее вещество вводят в субарахноидальное пространст­во спинного мозга. Смешиваясь со спинномозговой жидкостью, оно омывает корешки спинномозговых нервов, чем и вызывает обезболивающий эффект. Обезболивание наступает ниже уровня введения анестезирующего вещества. Для анестезии применяют 5% раствор новокаина в дозе 1—2 мл, 1% раствор совкаина в до­зе 0,5—1 мл, 2% раствор тримекаина в дозе 1—2 мл, 2% раствор лидокаина в дозе 1—2 мл. После наступления анестезии исчеза­ют все виды чувствительности (болевая, тактильная, температур­ная) .Необходимо помнить, что спинномозговая анестезия может вызвать значительное падение артериального давления. Анесте­зию производят в положении больного сидя или лежа на боку при выгнутой спине при помощи специальной иглы Вира с мандре-ном. После введения препарата больного укладывают на спину. Голову несколько приподнимают. Анестезия наступает через 10—15- мин. При использовании новокаина продолжительность анестезии наблюдается около 1 — Р/г ч, совкаина, тримекаина, лидокаина — 2'/г ч. Под спинномозговой анестезией можно про­изводить различные оперативные вмешательства в брюшной по­лости, на органах малого таза и нижних конечностях. Могут на­блюдаться следующие осложнения: 1) острая боль во время пункции в результате прикосновения кончика иглы к чувствитель­ному корешку; 2) снижение артериального давления вплоть до коллапса. Для лечения осложнений прибегают к переливанию крови и кровезаменителей, вводят мезатон, эфедрин, адреналин, сердечные средства. При высокой анестезии может наступить остановка дыхания, с которой борются, применяя искусственное дыхание; кроме того, назначают лобелии. Иногда наблюдаются незначительное повышение температуры, тошнота, рвота, голов­ная боль, задержка мочеиспускания. В этих случаях проводят симптоматическое лечение.
Особенности работы сестры-анестезиста и уход за больным после наркоза
В обязанности медицинской сестры-анестезиста входят:
1) выполнение медикаментозной подготовки по назначению врача-анестезиолога;
2) подготовка анестезиологической аппаратуры к наркозу, а также инструментов, медикаментов, наркотических средств, кислорода и т. д.
3) чистка и дезинфекция инструментов и аппаратов после наркоза;
4) контроль за своевременной доставкой больного для нарко­за и укладкой его на операционном столе;
5) постоянная помощь врачу-анестезиологу в течение всего периода наркоза — до полного пробуждения больного;
6) регистрация во время операции в наркозной карте (рис. 15) пульса, дыхания, артериального давления и других по­казателей;
7) наблюдение за транспортировкой оперированного больного из операционной в послеоперационную палату и последующее наблюдение за ним по указанию врача-анестезиолога. Сестра-ане­стезист не имеет права отлучаться из операционной без разреше­ния врача-анестезиолога;
8) ведение учета израсходованных на обезболивание препа­ратов, своевременная выписка и получение их из аптеки;
9) знание основ анестезиологии, умение в случае необходимо­сти дать масочный наркоз и провести управляемое дыхание.

В первые дни после операции контроль за состоянием больно­го осуществляют врач-анестезиолог и сестра-анестезист. Функ­циональную кровать устанавливают заранее в нужном положе­нии. Подготавливают грелки, аппарат для увлажненного кислорода, подставку для капельницы, аспиратор, тонометр с фонендоскопом, стерильные шприцы, набор лекарственных средств, необходимых для реанимационных мероприятий, салфет­ки, роторасширитель, языкодержатель, воздуховод, ларингоскоп, интубационные трубки, аппарат для искусственного дыхания, на­бор для образования трахеостомы, систему для внутриартериаль-ного нагнетания крови, дефибриллятор. После обычных операций больного укладывают на спину без подушки. К ногам кладут грелки, налаживают подачу увлажненного кислорода, устанавли­вают капельницу с кровью или кровезамещающей жидкостью. Наблюдают за пульсом, дыханием, цветом кожных покровов, из­меряют артериальное давление. Все эти данные записывают в особую карту. В зависимости от состояния больного эти данные фиксируют через 15, 30 или 60 мин. Обо всех изменениях сестра-анестезист обязана докладывать анестезиологу. Она ни на мину­ту не должна покидать больного.