Холецистит и желчнокаменная болезнь

Под холециститом понимают воспаление желчного пузыря. Оно может возникнуть без наличия в нем камней (бескаменный холецистит) и с наличием камней (желчнокаменный). Причиной воспаления желчного пузыря и желчных протоков является ин­фекция, которая может проникнуть из кишечника или гемато­генным путем. Желчнокаменная болезнь чаще бывает у пожи­лых и тучных людей, особенно у женщин. Причина образования камней заключается в застое желчи, наличии инфекции в желч­ных путях, нарушении холестеринового обмена и ряде других изменений.

Желчные камни могут находиться как в желчном пузыре, так и в желчных протоках. По химическому составу они бывают хо­лестериновые, пигментные и смешанные. Величина их различна: от мелкого песка до голубиного яйца.
Клиническая картина зависит от формы холецистита и степени патологических изменений в желчном пузыре.
При катаральном, бескаменном холецистите больной предъ­являет жалобы на боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье. При пальпации в правом подреберье отме­чается болезненность. При деструкции желчного пузыря боль рез­ко усиливается. Появляется напряжение брюшных мышц, иногда пальпируется болезненное опухолевидное образование в правом подреберье. Температура повышается до 39—40°С, появляется озноб, лейкоцитоз со сдвигом влево.
Клиническая картина зависит от локализации камня и присоединившейся инфекции. При наличии камней в желчном пузыре боли носят выраженный характер. При закупорке пузыр­ного протока желчный пузырь резко увеличивается и легко паль­пируется в правом подреберье. Если камень находится в общем желчном протоке, то присоединяется механическая желтуха. Желтуха может периодически усиливаться или ослабевать, что зависит от закупорки общего желчного протока подвижным кам­нем («вентильный камень»). При развитии желтухи кал обес­цвечивается, моча темнеет. В крови значительно увеличивается количество билирубина, в моче появляются желчные пигменты.
При распространении инфекции по внутримышечным желч­ным путям (холангит) у больных появляются гектическая темпе­ратура, незначительное увеличение печени, озноб, лейкоцитоз до 20 000.
При остром холецистите имеются симптомы, характерные для этого заболевания. При постукивании по правой реберной дуге отмечается болезненность в зоне желчного пузыря (симптом Ортнера). При надавливании между ножками кивательной мышцы справа возникает болезненность (симптом Георги­евского).
После стихания острого воспалительного процесса заболева­ние часто принимает хронический характер — развивается хро­нический бескаменный или желчнокаменный холецистит. При хроническом течении холецистита периоди­чески наблюдаются обострения процесса, но в менее выражен­ной форме по сравнению с острым холециститом.
Иногда процесс заканчивается эмпиемой (гнойник) или во­дянкой желчного пузыря. При эмпиеме желчного пузыря наблю­дается бурная клиническая картина воспаления. При водянке общее состояние больного мало страдает, в правом подреберье пальпируется умеренно болезненное опухолевидное образование. Водянка желчного пузыря обычно возникает после облитерации пузырного протока, при стихании острых воспалительных процессов в желчном пузыре. На этом фоне желчные пигменты всасы­ваются и в пузыре остается прозрачная, повышенной вязкости жидкость.
В диагностике холецистита большое значение имеет дуоде­нальное зондирование. С этой целью используют специальный дуоденальный зонд. В норме обычно получают три порции жел­чи. Порция А (из двенадцатиперстной кишки) имеет примесь желчи и поджелудочного сока, порция Б (желчь из желчного пузыря) — темно-оливковый цвет, порция В (желчь из печеноч­ных протоков) — менее концентрированный характер. При воспа­лительных процессах в желчном пузыре и желчных путях в жел­чи содержатся лейкоциты, микробы, спущенный эпителий и т. д. При закупорке пузырного протока порция Б отсутствует. При закупорке общего желчного протока желчь получить не удается.
Определенное диагностическое значение имеет рентгенологи­ческий метод обследования с применением контрастных веществ (билитраст, билигност), которые, скапливаясь в желчном пузы­ре и протоках, обеспечивают контрастирование желчных камней и других препятствий для оттока желчи.
Лечение. При бескаменных неосложненных холециститах проводят консервативное лечение (щадящая диета с исключени­ем острых, пряных и жирных блюд, общая антибиотикотерапия). В случае деструкции желчного пузыря показано оперативное ле­чение— удаление желчного пузыря (холецистэктомия). При на­личии камней в желчном пузыре также прибегают к холецистэк-томии. Если камень находится в общем желчном протоке, про­изводят продольное рассечение общего желчного протока (холедохотомия), камень удаляют. Желчный проток при отсут­ствии инфекции в желчных путях зашивают наглухо, при наличии инфекции — дренируют. При водянке и эмпиеме желчного пузы­ря производят холецистэктомию.
Портальная гипертензия
Этим термином обозначают повышенное давление в системе воротной вены с определенной клинической картиной. Причиной портальной гипертензии обычно является цирроз печени (внут-рипеченочный блок) или тромбоз воротной вены (внепеченочный блок).
Клиническая картина характеризуется образованием венозных коллатералей: варикозным расширением вен пищево­да, кардиального отдела желудка, вен передней брюшной стенки («голова медузы») и геморроидальных вен. При разрыве вен может наблюдаться значительное кровотечение. При портальной гипертензии может развиться асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и спленомегалия (увеличение селезенки).
В диагностике портальной гипертензии большое значение имеют эзофагоскопия, рентгеноскопия и спленопортография (путем пункции в селезенку вводят диодраст или кардиотраст и делают снимок). При эзофагоскопии и рентгеноскопии (с кон­трастным веществом — барием) можно определить расширен­ные вены пищевода и кардиального отдела желудка. При спленопортографии на рентгеновском снимке хорошо видна си­стема воротной вены с локализацией зоны блока. При сплено­портографии можно произвести спленоманометрию (определение давления в системе воротных вен и селезенке). При портальной гипертензии в этой системе венозное давление повышается до 500—600 мм вод. ст. (в норме от 100 до 150 мм вод. ст.). Опре­деленное диагностическое значение имеет лапароскопия: в брюш­ную полость вводят особый прибор— лапароскоп, что позволяет увидеть глазом внутренние органы.
Лечение. Предложено много методов. Наиболее радикаль­ным является наложение анастомоза между нижней полой веной и воротной веной (порто-кавальный анастомоз) или подшивание сальника к печени (оментогепатопексия) и почке (оменторено-пексия).